2022년 다문화가족 친정보내주기 지원신청서 ※ 본 신청서에 작성하는 내용이 사실과 다름이 확인될 경우, 지원이 취소될 수 있습니다.
1. 신청인 (결혼이민자)		성명	(한글) (영문)	주민등록번호 (외국인등록번호)			-
		전화번호 : 핸드폰 : 이메일 :
		한국 주소 : □□□ - □□□
		모국 주소 :
		모국 연락처 :
		모국 방문일정 : 2023. . ~ .
2. 배우자		성 명	(한글) (영문)		주민등록번호 -
		전화번호 : 휴대폰 : 이메일 :
3. 자 녀		성 명	(한글) (영문)		주민번호 : -
		성 명	(한글) (영문)		주민번호 : -
4. 시부모 등		성 명	(한글) (영문)		주민번호 : -
		성 명	(한글) (영문)		주민번호 : -
5. 거주기간 및 모국 방문 횟수		입국일 : 년 월 (한국체류 총 개월)			- 모국 방문 횟수 : 회 - 최근 방문 일자 : . .
6. 소득수준		월 건강보험료 : 원 (□ 직장 □지역 □혼합) * 증빙서류 첨부(건강보험료 납부확인서)
		기초생활수급자 여부 □ 예 □ 아니요
상기와 같이 다문화가족 고향나들이 방문 지원 신청서를 제출하며, 본 방문사업과 관련하여 방문국 내 이동시 발생하는 각종 안전사고 등의 책임은 신청인에게 있음을 확약합니다. 년 월 일 신 청 인 (서명 또는 인) 신 청 인(배 우 자) (서명 또는 인) 양평군가족센터장 귀하
※ 구비서류 (모든 서류는 최근 6개월 이내 발급서류)	1. 결혼이민자 자기소개서 1부					2. 개인정보제공 동의서 1부
	3. 주민등록증 또는 외국인등록증 사본 1부					4. 가족관계증명서 1부
	5. 결혼이민자와 배우자의 최근3개월 건강보험료 납입증명서					6. 기초생활수급자 증명서 1부(해당자 한)
	7. 결혼이주여성 출입국사실 증명확인 1부 (☞ 최초 한국입국일 이후 출국이 있었을 경우 여권상의 심사도장 복사본 첨부)					8. 한부모가족 증명서 1부(해당자 한)

개인정보 제공 및 이용, 초상권 사용에 관한 동의서

(다문화가족 친정보내주기 지원 신청용)

양평군가족센터 2022년 다문화가족 고향나들이지원사업과 관련하여 아래와 같이 개인정보의 수집ㆍ이용 및 제3자 제공에 관하여 귀하의 동의를 얻고자 합니다.

1. 개인정보 수집･이용 목적

(1) 고향방문대상 신청인(배우자,동반자녀,시부모 포함)에 관련된 개인정보 수집

(2) 신청자격 및 선정관련 사항 사실 여부 확인

(3) 홍보 및 기타 고향방문지원 등을 위한 행정처리

2. 수집･이용 및 제3자 제공 항목

개인식별 정보	성명, 주민등록번호(외국인등록번호)
개인정보	주소, 연락처,가족사항, 소득 및 거주상황, 사진
제출 서류	자기소개서, 기타 증빙서류

3. 개인정보의 보유 및 이용 기간

(1) 문서 관리 : 모집기간 및 사업진행기간동안 보관하고, 양평군가족센터 사업안내에 명시된 문서 보관기간 경과 후 파기

4. 동의거부 권리

위 개인정보 수집･이용 동의를 거부할 수 있으며, 다만 동의를 거부할 경우 고향나들이 지원대상자로 접수되지 않습니다.

본인은 ｢개인정보 제공 및 이용, 초상권 사용에 관한 동의서｣의 내용을 명확히 이해하였으며, 다문화가족 고향나들이 방문지원 신청을 위해 위의 개인정보 수집･이용 하는 것에 동의합니다.

2022년      월     일

동의자(신청인)                 (서명)

양평군가족센터장 귀하

자기소개서 (결혼이민자 작성)
성 명		연 락 처
한국주소
방문주소
1. 가족과 한국에서의 생활을 소개해주세요.
2. 지원하게 된 이유를 적어주세요.