사회공익 승마사업 참여 신청서

[개인 → 시ㆍ군]

※ 체크박스 내 해당되는 부분에 ∨표시(표시 누락 시 선발에서 제외될 수 있습니다)

구분	□장애인 재활승마 □사회적 배려계층 □ 트라우마 직업군
신청자명
생년월일
신청승마시설 및 희망요일	□광주승마클럽 (재활승마, 배려계층, 트라우마 직업군)		□화 □수 □목 □금 중 택 1
			□10시	□14시 30분	□16시 30분	□17시 30분
	□연세승마클럽 (배려계층, 트라우마 직업군)		□화 □수 □목 □금 □토 □일 중 택 1
			선발 이후 스케쥴 별도 조정 매 30분 간격 기승 스케쥴 (마지막 기승 5시 30분)
연락처	010-
확인사항	공통사항	증빙서류 □여 □부
		체중 80kg □이하 □이상
	재활승마	중증 장애인 □해당 □미해당
		사이드워커 □동행 가능 □동행 불가

위와 같이 사회공익승마체험을 신청합니다.

≪ 증 빙 서 류≫

재활승마 : 장애인증명서

사회적 배려계층 : 수급자 증명서, 한부모가족 증명서, 북한이탈주민 등록확인서 등

트라우마 직업군 : 추전기관장 직인

2022년      월      일

추천기관장 또는 신청인 :                  (서명 또는 직인)

사회공익 승마사업 개인정보 수집․이용 동의서

[ 개인 → 시ㆍ군]

대상자명		생년월일
기관명
개인정보 동의사항 : □ 동의 □ 비동의
- 개인정보의 수집․이용 목적 : 사회공익 승마사업 추진과 관련하여 승마체험 출석확인 등의 투명성을 위해 개인정보 수집․이용 - 수집하려는 개인정보의 항목 : 개인 지문인식 사항, 성명, 생년월일, 기관명 등 개인 식별을 위한 사항 개인정보의 보유 및 이용기간 : 5년 ※ 위와 같이 개인정보 수집·이용하는데 동의를 거부할 권리가 있으나, 동의거부 시 출석사항 확인에 따른 사회공익 승마사업 참여가 제한될 수 있습니다.

본인은 경기도에서 추진하는 사회공익 승마사업 추진과 관련하여 개인정보제공에 동의합니다.

2022년     월     일

지원대상자 성명                       (인)