센터명

안성시건강가정·다문화가족지원센터

접수번호

2020 -

아이돌봄 활동 신청서

이    름

생년월일

칼  라  사  진

(3.5× 4.5cm)

★ 본 사진으로

신분증이 제작됩니다 ★

연 락 처

(휴대폰/필수)                                       (자택)

거주지주소

이메일주소

□ 자녀양육경험 :     년

활동수당수령계좌

① 은행명 :                   ② 계좌번호 :                                 *예금주가 본인이어야 함

취업취약계층유형

(중복체크가능)

①국민기초수급권자  ②차상위 계층  ③저소득층(최저생계비 150% 이하)  ④6개월이상 장기실업자  ⑤여성가장

⑥고령자(만55세이상)   ⑦장애인(유 / 무 )    ⑧북한이탈주민   ⑨결혼이주자   ⑩해당사항없음

자격증소지(해당자만)

보육교사 자격증(    )  간호사 자격증(    )  유치원정교사 자격증(   )  초등학교 정교사(  )  기타(         )

경력사항

(아이돌봄 관련

활동경험 등)

기  간

활 동 사 항

기관명

년        월  ~       년      월

년        월  ~       년      월

결격여부

확    인

◯ 다음에 해당하는 사항이 있는지 체크 하세요 (예,  아니오)

① 미성년자·피성년후견인·피한정후견인 ② 정신질환자 ③ 마약·대마 또는 항정신성의약품 중독자 ④ 파산선고를 받고 복권되지 아니한 사람 ⑤ 금고 이상의 실형을 선고받고 그 집행이 종료(집행이 종료된 것으로 보는 경우를 포함한다) 되거나 집행이 면제된 날부터 3년이 경과되지 아니한 사람 ⑥ 금고 이상의 형의 집행유예를 선고받고 그 유예기간 중에 있는 사람 ⑦ 「아동복지법」 제17조 위반에 따른 같은 법 제71조 제1항의 죄, 「성폭력범죄의 처벌등에 관한 제 2조에 따른 성폭력범죄 또는 「아동·청소년의 성보호에 관한 법률」 제2조 제2호에 따른 아동·청소년대상 범하여 형 또는 치료 감호를 선고받고 그 형 또는 치료감호의 전부 또는 일부의 집행이 종료되거나 집행이 유예·면제된 날부터 10년이 지나지 아니한 사람 ⑧ 아이돌보미 자격정지 ⑨ 아이돌보미 자격취소

활동가능 지역

(가능지역 체크)

□  안성1,2,3동       □  공도읍       □  대덕면, 보개면      □  원곡면, 양성면, 고삼면

□  미양면, 서운면     □  삼죽면, 죽산면, 일죽면, 금광면        □ 모두가능

활동가능 시간

(중복체크 가능)

□ 정기적 등∙하원 시간                   □ 정기적 낮 시간

□ 야간(심야)           □ 주말           □ 공휴일

*정기적 등∙하원시간(7~9시 / 17~20시) 활동 필수, 추가 다른 활동 가능 시간 체크

자차이용 가능여부

(돌봄활동 이동시)

□ 가능

□ 불가능

근로희망 형태

□ 월 60시간 이상 활동        □ 월 60시간 미만 활동

활동참여경로

□ 관련 신문       □ 인터텟         □ 주변권유        □ 홍보물        □ 기타 (        )

아이돌보미에 대한 기타사항

<첨부서류> ①자기소개서 ②개인정보 수집·이용동의서 ③주민등록등본 ④자격증 사본 ⑤장애인등록증(해당자) * 제출서류가 미비한 경우에는 접수 불가	< ‘면접 통과 후’ 최종 합격자 추가 제출서류> ①채용신체검사서 (B형간염, 결핵 등의 전염성, 정신질환, 마약·대마 또는 향정신성 의약품 중독 검사 포함) ②급여통장 사본

위와 같이 아이돌봄 활동 연계를 위한 신청서를 제출합니다.

신청일   2020 년          월          일

신청인 :                      (서명 )