【별첨 2】                                                                         < 앞 쪽 >

센터명		등록 No.

아이돌봄 신청서

이 름			주민등록번호
연 락 처	(휴대폰,필수) (자택)
거 주 지 주 소				□ 양육경험: 년 (*자녀양육 포함) □ 양육경험 없다
활동수당 수령계좌	은행명 : 계좌번호 : 예금주: (*예금주는 본인이어야 함)
취업취약 계층유형 (중복체크가능)	① 국민기초수급권자 ② 차상위 계층 ③ 저소득층(최저생계비 150% 이하) ④ 6개월 이상 장기실업자 ⑤ 여성가장 ⑥ 고령자(만 55세이상) ⑦ 장애인(등급: ) ⑧ 북한이탈주민 ⑨ 결혼이주자 ⑩ 해당사항 없음
자격증소지 (해당자만)	보육교사 자격증 ( ) 간호사 자격증 ( ) 유치원정교사 자격증 ( ) 장애아관련 자격증 ( ) 초등학교 정교사 ( ) 기타 ( )
아이돌봄 관련 활동경험 이력사항	기 간	활 동 사 항				기관명
	년 월 ~ 년 월
	년 월 ~ 년 월
	년 월 ~ 년 월
	년 월 ~ 년 월
결격여부 확인	○ 다음에 해당하는 사항이 있는지 체크 (예, 아니오) ① 미성년자･피성년후견인･피한정후견인 ② 정신질환자 ③ 마약･대마 또는 향정신성의약품 중독자 ④ 파산선고를 받고 복권되지 아니한 사람 ⑤ 금고 이상의 실형을 선고받고 그 집행이 종료(집행이 종료된 것으로 보는 경우를 포함한다)되거나 집행이 면제된 날부터 3년이 경과되지 아니한 사람 ⑥ 금고 이상의 형의 집행유예를 선고받고 그 유예기간 중에 있는 사람 ⑦ ｢아동복지법｣ 제17조 위반에 따른 같은 법 제71조제1항의 죄, ｢성폭력범죄의 처벌 등에 관한 특례법｣ 제2조에 따른 성폭력범죄 또는 ｢아동･청소년의 성보호에 관한 법률｣ 제2조제2호에 따른 아동･청소년대상 성범죄를 범하여 형 또는 치료감호를 선고받고 그 형 또는 치료감호의 전부 또는 일부의 집행이 종료되거나 집행이 유예･면제된 날부터 10년이 지나지 아니한 사람 ⑦-2. ｢아동복지법｣ 제3조제7호의2에 따른 아동학대관련범죄로 금고 이상의 실형을 선고받고 그 집행이 종료되거나 집행이 면제된 날부터 20년이 지나지 아니한 사람, ⑦-3. 아동복지법｣ 제3조제7호의2에 따른 아동학대관련범죄로 금고 이상의 형의 집행유예를 선고받고 그 집행유예가 확정된 날부터 20년이 지나지 아니한 사람, ⑦-4. 아동복지법｣ 제3조제7호의2에 따른 아동학대관련범죄로 벌금형이 확정된 날부터 10년이 지나지 아니한 사람, ⑧ 아이돌보미 자격정지 ⑨ 아이돌보미 자격취소
활동희망지역
활동가능시간	□ 정기적 주중, 주말, < 요일 시 ~ 시 (총 시간) > □ 언제든지
활동희망장소	□ 이용자 가정 □ 돌보미 가정 □ 육아정보나눔터 □ 모두 가능
활동참여경로	□ 관련신문 □ 인터넷 □ 주변권유 □ 홍보물 □기타 ( )
아이돌보미에 대한 기타사항
아이돌보미 지원동기(특기/강점 등)
서류 : 주민등록등본 1부/ 건강진단서 1부 자격증사본 1부(해당자)/ 경력증명서 1부(해당자)

위와 같이 아이돌보미 활동 연계를 위한  등록 신청서를 제출합니다.

신청일         년      월     일

신청인                     (서명)

< 뒷 쪽 >

연계 신청서 작성요령

≪유의사항≫

○ 연계신청서 작성 시 응시자 부주의로 인한 잘못된 기재나 표기는 응시자 본인의      불이익 됨. 만일 시험결과에 부당한 영향을 끼칠 목적으로 허위사실을 기재하였을      때에는 합격취소 또는 임용의 취소처분에도 이의를 제기할 수 없음

○ 자격증 및 면허증, 경력증명서 등은 국가 및 지방자치단체, 공공법인, 국영기업체, 정부출연기관에서 발행한 것이어야 하며, 개인이나 임의단체에서 발행한 것은 인정하지 않음

○ 합격자 통지 후 신원조회 및 신체검사 등을 실시하며, 결격사유가 발생하였을  경우 합격을 취소함

○ 직접 연락 가능한 번호를 기재하여야 함

○ 연계 신청서는 아래의 작성요령에 따라 작성함

≪작성요령≫

① 성    명: 한글 정자로 기입

② 주    소: 주소는 주민등록상의 주소 기재

③ 취업취약계층 유형 : 취업취약계층 범주 및 제출서류 확인 후 기록

(해당자 관련 서류 반드시 제출)

④ 자 격 증: 해당 분야의 자격증을 포함하여 모두 기재

(해당자 관련 서류 반드시 제출)

⑤ 이력사항: 해당 경력을 년, 월로 환산 기재

⑥ 개인정보 제공 및 이용 동의서: 채용응시자 포함 주민등록 등본 상 등재 된 가구원 모두 작성

개인정보 수집 및 이용 동의서

1. 아이돌봄 서비스 제공기관(이하 ‘센터’)의 개인정보 수집 및 이용 동의

[수집하는 개인정보의 항목]

센터는 아이돌보미 채용과 함께 인사노무관리를 원활하게 하기 위하여 아래와 같은 개인정보를 수집하고 있습니다.

: 성명(한글, 한자), 자택주소(현거주지), 연락처(휴대폰, 자택전화, 직장전화, 메일주소, 팩스번호), 직장명, 직장주소, 부서명, 직위, 직급, 자격증 보유현황, 학력현황, 전문분야, 세부전공분야, 경력현황 등

[개인정보 수집･이용 목적]

센터는 다음과 사항에 대한 업무 처리를 위하여 개인정보를 수집합니다.

1. 채용결격사유의 확인

2. 인사노무관리의 원활한 처리(임금대장의 작성, 사회보험 신고, 소득신고 등)

3. 기타 센터의 사정상 필요한 경우

[개인정보 보유 및 이용기간]

센터는 아이돌보미와의 근로관계가 종료된 날로부터 3년이 지나는 날에 보유 개인정보를 즉시 파기합니다. 다만, 아이돌보미 경력증명서 등의 발급을 위하여 필요한 정보는 아이돌보미의 퇴직 시 요청이 있는 경우 보유기간을 3년 연장할 수 있습니다.

[개인정보 수집 동의 거부의 권리]

근로계약을 체결하고자 하는 아이돌보미는 개인정보 활용 동의를 거부할 권리가 있으나, 거부할 경우 근로계약 체결이 거부될 수 있습니다.

개인정보의 수집 및 이용목적에 동의하십니까?(해당란에 ✓표시)

□ 동의함 □ 동의하지 않음

2. 센터의 고유식별번호(주민등록번호) 수집 및 이용 동의

근로계약이 체결되어 근로를 제공하게 되는 경우 임금 지급 및 인사노무 관리를 수행하기 위하여 고유식별정보(주민등록번호)를 수집하고 있습니다.

- 고유식별정보의 수집･이용 목적 : 채용결격사유의 확인, 임금지급 등 인사노무관리업무

- 수집하려는 고유식별정보의 항목 : 주민등록번호

- 고유식별정보의 보유 및 이용 기간 : 근로관계 종료일로부터 3년이 지나는 날까지 보유하며, 근로자가 별도로 요구하지 아니하는 경우에는 즉시 파기합니다.

- 고유식별정보 수집에 동의하지 않을 권리가 있으며, 동의하지 않을 경우 근로계약 체결이 거부 될 수 있습니다.

개인정보의 수집 및 이용목적에 동의하십니까?(해당란에 ✓표시)

□ 동의함 □ 동의하지 않음

3. 센터의 개인정보 제3자 제공 동의

아이돌보미로 채용하기 위해선 아이돌봄지원법 제6조에 따라 채용결격사유를 확인하여야 하며, 인사노무관리 등을 위해 제3자(관할 구청장, 관할 경찰서장 등)에게 개인정보를 제공할 수 있습니다.

- 개인정보를 제공받는 자 : 관할 구청장, 관할 경찰서장, 세무법인, 단체보험 보험사

- 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용 목적 : 채용결격사유, 단체보험 가입, 인사노무 관리

- 제공하는 개인정보의 항목 : 성명, 주민등록번호, 주소지,

- 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용기간 : 근로계약이 종료되는 날까지

- 개인정보의 제3자 제공에 동의하지 않을 권리가 있으며, 동의하지 않을 경우 근로계약 체결이 거부될 수 있습니다.

개인정보의 수집 및 이용목적에 동의하십니까?(해당란에 ✓표시)

□ 동의함 □ 동의하지 않음

동의자 :  근로자                    (인)

남동구 건강가정·다문화가족지원센터   센터장   귀하

【별첨 3】

【별첨 4】

아이돌보미 자기소개서

(아이돌보미를 하고자 하는 동기, 목적, 각오 등을 자유롭게 쓰세요)

【별첨 5】

구   분

대상자 확인 시 참고할 수 있는 자료

저소득층

∙ 가구원수별 건강보험료 부과액(납입액) 한도(’18년)

구 분	1인가구	2인가구	3인가구	4인가구	5인가구
’18년 기준 중위소득	1,672,105	2,847,097	3,683,150	4,519,202	5,355,254
기준 중위소득 60%	1,003,263	1,708,258	2,209,890	2,711,521	3,213,152
직장 보험료 (노인장기요양보험료 포함)	33,931	57,420	74,856	91,152	108,405
지역 보험료 (노인장기요양보험료 포함)	8,532	29,823	61,071	91,715	116,676

∙ 보험료 제출 확인서

∙ 저소득관련 증명서(수급자·차상위증명서)

장애인

∙ 장애인증명서, 복지카드, 상이군경회원증, 장애진단서(전문의)

6개월 이상

장기 실직자

∙ 고용센터, 지방자치단체 또는 국가나 지방자치단체가 고용촉진을 위한 사업을 위탁한 민간 취업알선기관에 구직을 신청한 날부터 기산하여 6개월 이상 실업상태에 있는 자

∙ 구직등록 여부 및 고용보험가입 이력조회

∙ 20세∼35세 청년으로서 최근 6개월 이내에 대학 등 교육기관 재학생이 아니고, 고용된 사업장에 사실이 없으며, 구직등록을 마친 자

결혼이민자

∙ 국적 취득 전 : 외국인등록증(F2 또는 F-5, F-6비자)

∙ 국적 취득 후 : 가족관계등록부의 혼인관계증명서

북한이탈주민

∙ 북한이탈주민 등록확인서

위기 청소년

∙ 소년원 퇴원 후 6개월 미만인 자로 소년원이 발급한 수용증명서가 있는 자

∙ 보호관찰청소년으로서 보호관찰 기관이 인정한 자

∙ 보육원 만기 퇴소 예정자(6개월 이내 만기 퇴소) 및 만기 퇴소한지 6개월 미만인 자

∙ 15∼20세인 청소년으로서 고등학교 · 대학 등 교육기관 재학생이 아니고 동시에 사업장에 고용되지 않은 자

여성가장

구 분	첨 부 서 류
배우자 無	∙ 가족관계등록부 ∙ 부모가 근로능력 없음을 증명하는 서류(해당자에 한)
배우자 有	가출 · 행방불명	실종신고서
	장애	장애인등록증, 국가유공자증명서, 장해급여지급통지서 중 1
	질병	의사의 진단서
	군복무	복무확인서
	학교 재학	재학증명서
	교도소 입소	수용증명서, 형확정판결문
	구직등록후 6개월 이상 실업상태에 있는 배우자	직업안정기관(고용센터) 또는 자치단체 장의 확인서
	이혼소송 제기	이혼소송확인서
	기타 가족 생계 부양	통 · 반장의 확인서(검토)

성매매피해자

∙ 성매매피해여성 쉼터 · 보호시설 이용자 또는 상담 및 심리치료기관 등의 확인서

한부모가족

지원법에 의한 보호대상자

∙ 한부모가족 증명서(읍 · 면 · 동 발급)

갱생보호 대상자

∙ 한국법무보호복지공단, 갱생보호법인(민간법인 7개소)이 지원하였다는 확인서

수형자로서 출소 후 6개월 미만자

∙ 교정시설(교도소, 구치소)에서 발급한 수용증명서

노숙인

∙ 관련시설(노숙인 쉼터, 상담보호센터 등)에서 받은 추천서

만 55세 이상 고령자

∙ 참여시작(예정)일 시점 만 55세 이상인 자

취업취약계층 범주 및 제출서류