서비스 이용 신청서
접수번호										접수일자
서비스신청인인적사항		신청인	성 명							성별		남 / 여
			연 락 처		자택 : 휴대전화 :
			주 소
			생년월일							직업
		가족사항	관계	성명		생년월일(연령)		결혼 여부		동거 여부	직업	학력		건강상태 (장애여부)
						( 세)
						( 세)
						( 세)
						( 세)
가구유형			□ 모자가구 □ 부자가구 □ 미혼모부자가구 □ 조손가구 □ 일반가구 □ 기타( )
수급유형			□ 중위소득 100% 이하 □ 교육급여(중위 50% 이하) □ 주거급여(중위 43% 이하) □ 의료급여(중위 40% 이하) □ 생계급여(중위 30% 이하) □ 기타( )
주거 형태	환경		□ 월세(보증금 /월세 ) □ 전세(보증금 : ) □ 자가 □ 영구임대 □ 무상임대 □ 기타( )
	난방		□ 기름 □ 도시가스 □ LP가스 □ 전기 □ 기타( )
경제상황			가계 소득		□ 월 평균 ( ) 만원		부채		□ 약 ( ) 만원				총재산		( )만원
			소득원		□ 연금 □ 공공부조 □ 저축 □ 가족지원 □ 근로수입(주소득원 : ) □ 기타 ( )
도움 요청 내용
본인은 가족희망드림 지원사업 서비스 이용을 신청합니다. 20 년 월 일 신청인(대리인) : (서명 또는 인) 부산서구가족센터장 귀하