	아이돌봄 활동 연계 신청서

이 름		주민등록번호			칼 라 사 진 (3.5× 4.5cm)
연 락 처	(휴대폰) (자택)
거 주 지 주 소				□ 양육경험 : 년 □ 양육경험 없다
수당 계좌	① 은행명 : ② 계좌번호 : * 예금주가 본인이어야 함
취업취약유형 (중복체크가능)	① 국민기초수급권자 ② 차상위 계층 ③ 저소득층(최저생계비 150%이하) ④ 6개월 이상 장기 실업자 ⑤ 여성가장 ⑥ 고령자(만55세 이상) ⑦ 장애인(등급 : ) ⑧ 북한이탈주민 ⑨ 결혼이주자 ⑩ 해당사항 없음
자격증 소지 (해당자만)	보육교사 자격증 ( ) 간호사 자격증 ( ) 유치원정교사 자격증 ( ) 장애아관련 자격증 ( ) 초등학교 정교사 ( ) 기타 ( )
아이돌봄 관련 활동경험 이력사항	기 간	활 동 사 항				기관명
	년 월 ~ 년 월
	년 월 ~ 년 월
결격여부 확 인	○ 다음에 해당하는 사항이 있는지 체크 (예, 아니오) ①금치산자·한정치산자 ②정신질환자 ③마약·대마 또는 향정신성의약품 중독자 ④파산선고를 받고 복권되지 아니한 사람 ⑤금고 이상의 실형을 선고받고 그 집행이 종료(집행이 종료된 것으로 보는 경우를 포함한다)되거나 집행이 면제된 날부터 3년이 경과되지 아니한 사람 ⑥금고 이상의 형의 집행유예를 선고받고 그 유예기간 중에 있는 사람 ⑦｢아동복지법｣ 제17조 위반에 따른 같은 법 제71조제1항의 죄, ｢성폭력범죄의 처벌 등에 관한 특례법｣ 제2조에 따른 성폭력범죄 또는 ｢아동·청소년의 성보호에 관한 법률｣ 제2조제2호에 따른 아동․청소년대상 성범죄를 범하여 형 또는 치료감호를 선고받고 그 형 또는 치료감호의 전부 또는 일부의 집행이 종료되거나 집행이 유예·면제된 날부터 10년이 지나지 아니한 사람 ⑧아이돌보미 활동 자격 중지 ⑨아이돌보미 자격취소
활동희망지역
활동가능시간	□ 정기적 < 주중 / 주말 / 요일~ 요일 / 요일 시 ~ 시 > □ 언제든지
활동희망장소	□ ①이용자 가정 □ ②돌보미 가정 □ ③모두 가능
활동참여경로	□ 관련신문 □ 인터넷 □ 주변권유 □ 홍보물 □ 기타 ( )
서류 : 자기소개서 1부/ 주민등록등본 1부/ 건강진단서 1부(B형간염 등 전염성질환포함, 면접 통과 후 제출) 자격증사본 1부(해당자)/ 경력증명서 1부(해당자)
위와 같이 아이돌봄 활동 연계를 위한 등록 신청서를 제출합니다. 신청일 2020년 월 일 신청인 (서명 또는 인)

	자 기 소 개 서

1. 자기소개
2. 지원동기 (특기/강점)
3. 아이돌보미 활동 포부 및 계획

	<개인정보 제공 및 이용 동의서>
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2020년 월 일 성명 : (서명)