아이돌보미 지원 신청서

이 름					주민등록번호		-
연 락 처	(휴대폰, 필수) (자택)
거 주 지 주 소	(도로명)							□ 양육경험 없음 □ 기타양육경험 : 년(본인자녀제외)
취업 취약 유형 (중복체크가능)	□ 국민기초수급권자 □ 차상위 계층, □ 저소득층(최저생계비 150% 이하) □ 6개월 이상 장기실업자 □ 여성가장 □ 고령자(만 55세 이상) □ 장애인 □ 북한이탈주민 □ 결혼이주자 □ 해당사항없음
자격증 소지 (해당자만)	□ 보육교사 자격증 □ 간호사 자격증 □ 유치원정교사 자격증 □ 초등학교 정교사 □ 기타 ( )
아이돌봄 관련 활동경험 이력사항	기 간		활 동 사 항								기관명
	년 월 ~ 년 월
	년 월 ~ 년 월
결격여부 확 인	○ 다음에 해당하는 사항이 있는지 체크해 주시기 바랍니다. (□ 예, □ 아니오) ① 미성년자･피성년후견인･피한정후견인 ② 정신질환자 ③ 마약･대마 또는 향정신성의약품 중독자 ④ 파산선고를 받고 복권되지 아니한 사람 ⑤ 금고 이상의 실형을 선고받고 그 집행이 종료(집행이 종료된 것으로 보는 경우를 포함한다)되거나 집행이 면제된 날부터 3년이 경과되지 아니한 사람 ⑥ 금고 이상의 형의 집행유예를 선고받고 그 유예기간 중에 있는 사람 ⑦ ｢아동복지법｣ 제17조 위반에 따른 같은 법 제71조제1항의 죄, ｢성폭력범죄의 처벌 등에 관한 특례법｣ 제2조에 따른 성폭력범죄 또는 ｢아동･청소년의 성보호에 관한 법률｣ 제2조제2호에 따른 아동･청소년대상 성범죄를 범하여 형 또는 치료감호를 선고받고 그 형 또는 치료감호의 전부 또는 일부의 집행이 종료되거나 집행이 유예･면제된 날부터 10년이 지나지 아니한 사람 ⑦-2. ｢아동복지법｣ 제3조제7호의2에 따른 아동학대관련범죄로 금고 이상의 실형을 선고받고 그 집행이 종료되거나 집행이 면제된 날부터 20년이 지나지 아니한 사람, ⑦-3. 아동복지법｣ 제3조제7호의2에 따른 아동학대관련범죄로 금고 이상의 형의 집행유예를 선고받고 그 집행유예가 확정된 날부터 20년이 지나지 아니한 사람, ⑦-4. 아동복지법｣ 제3조제7호의2에 따른 아동학대관련범죄로 벌금형이 확정된 날부터 10년이 지나지 아니한 사람, ⑧ 아이돌보미 자격정지 ⑨ 아이돌보미 자격이 취소된 후 2년이 경과되지 아니한 사람
활동가능시간 (중복체크가능)	07:00~09:00	09:00~16:00				16:00~20:00			20:00~22:00			22:00~07:00
	∨(필수)					∨(필수)
컴퓨터 활용 유무	상 (컴퓨터관련 작업 능숙)			중 (사이트검색, 일지작성 가능)						하 (컴퓨터 사용 전혀 안됨)
활동불가요일	□월 □화 □수 □목 □금 □토 □일 □없음						겸직여부: □ 예 □ 아니오
영아 돌봄 가능 여부 (3개월~36개월)	□ 가능 □ 불가능 (*영아돌봄 가능시 가점 부여)
제출서류 : 아이돌보미 신청서 1부/ 자기소개서 1부/개인정보 수집 이용 동의서 1부/ 주민등록등본 1부/ 자격증 사본 1부(해당자)/ 양성교육 수료증 사본 1부(해당자)/ 경력증명서 1부(해당자)
위와 같이 아이돌봄 활동 연계를 위한 등록 신청서를 제출합니다. 신청일 년 월 일 신청인 (서명)

아이돌보미 자기 소개서

Ⅰ. 장/단점 및 특기 (3줄 이상 작성요망)
Ⅱ. 봉사활동 경험이나 사회활동 경험
Ⅲ. 지원동기 및 아이돌보미에 대한 포부 (3줄 이상 작성요망)

이 름 :               생년월일 :      년     월    일

* 제출된 서류의 기입 내용 및 증빙서류가 사실과 다르거나 결격사유 발생시 불합격 처리 될 수 있음.

* 개인정보법에 따라 최종합격자 발표 후 30일이내 서류를 요청할 수 있으며, 요청이 없을시 파기 처리

개인정보 수집 및 이용 동의

1) 수집∙이용 목적

○ 아이돌보미의 개인 식별 및 채용·활동에 따른 이력 관리

○ 서비스 모니터링을 위한 개인정보 열람

2) 수집 항목

○ 성명, 성별, 주민등록번호, 주소, 연락처(핸드폰번호), 이메일, 자격 및 이력사항,

최종학력, 신분증 번호 등

○ 가족정보(가족관계, 성명, 생년월일, 동거여부), 소득수준, 계좌번호 등

○ 아이돌봄 활동이력

3) 보유∙이용 기간

○ 개인정보 처리방침에 명시된 문서보관기간 경과 후 파기

○ 통합업무관리시스템 관리: 준영구

* 본인은 상기 내용을 확인하였으며 위와 같이 개인정보 수집·이용에 동의합니다.

□ 동의함  □ 동의하지 않음

3. 제3자 정보제공 동의

1) 제공받는자 : 여성가족부, 한국건강가정진흥원, 지자체(부산광역시·서구),

부산광역시건강가정지원센터, 사회복지법인 내원

2) 제공받는 자의 이용 목적

○ 아이돌보미의 개인 식별 및 채용·활동에 따른 이력관리

○ 서비스 활동에 따른 만족도 조사

3) 제공 항목

○ 성명, 성별, 주민등록번호, 주소, 연락처(핸드폰번호), 이메일, 자격 및 이력사항,

최종 학력, 신분증 번호 등

○ 가족정보(가족관계, 성명, 생년월일, 동거여부), 소득수준, 계좌번호

○ 아이돌봄 활동이력

4) 제공받는 자의 보유·이용 기간

○ 개인정보 처리방침에 명시된 문서보관기간 경과 후 파기

○ 통합업무관리시스템 관리: 준영구

* 본인은 상기 내용을 확인하였으며 위와 같이 개인정보 수집·이용에 동의합니다.

□ 동의함  □ 동의하지 않음

4. 동의거부 권리

위 개인정보 수집∙이용 동의를 거부할 수 있으며, 다만 동의를 거부할 경우 아이돌보미 신청이 제한될 수 있습니다.

년        월        일

이름 :             (서명)

부산서구가족센터 귀하

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