센터명	속초시건강가정‧다문화가족지원센터	등록 NO.	2021-

아이돌보미 신청서

이 름				생년월일
연 락 처	(휴대폰(필수)) (자택)
거 주 지 주 소
수당 계좌	① 은행명 : ② 계좌번호 : ※ 예금주가 본인이어야 함						□ 양육경험 : 년 □ 양육경험 없다
취업취약유형 (중복체크가능)	① 국민기초수급권자 ② 차상위 계층 ③ 저소득층(최저생계비 150% 이하) ④ 6개월 이상 장기실업자 ⑤ 여성가장 ⑥ 고령자(만 55세 이상) ⑦ 장애인(등급 : ) ⑧ 북한이탈주민 ⑨ 결혼이주자 ⑩ 해당사항없음
자격증소지 (해당자만)	보육교사 자격증 ( ) 간호사 자격증 ( ) 유치원정교사 자격증 ( ) 장애아관련 자격증 ( ) 초․중등학교 정교사 ( ) 기타 ( )
아이돌봄 관련 활동경험 이력사항	기 간		활 동 사 항								기관명
	년 월 ∼ 년 월
	년 월 ∼ 년 월
	년 월 ∼ 년 월
결격여부 확 인 (필수체크)	○ 다음에 해당하는 사항이 있는지 체크하시오. (예, 아니오) ① 미성년자･피성년후견인･피한정후견인 ② 정신질환자 ③ 마약･대마 또는 향정신성의약품 중독자 ④ 파산선고를 받고 복권되지 아니한 사람 ⑤ 금고 이상의 실형을 선고받고 그 집행이 종료(집행이 종료된 것으로 보는 경우를 포함한다)되거나 집행이 면제된 날부터 3년이 경과되지 아니한 사람 ⑥ 금고 이상의 형의 집행유예를 선고받고 그 유예기간 중에 있는 사람 ⑦ ｢아동복지법｣ 제17조 위반에 따른 같은 법 제71조제1항의 죄, ｢성폭력범죄의 처벌 등에 관한 특례법｣ 제2조에 따른 성폭력범죄 또는 ｢아동･청소년의 성보호에 관한 법률｣ 제2조제2호에 따른 아동･청소년대상 성범죄를 범하여 형 또는 치료감호를 선고받고 그 형 또는 치료감호의 전부 또는 일부의 집행이 종료되거나 집행이 유예･면제된 날부터 10년이 지나지 아니한 사람 ⑦-2. ｢아동복지법｣ 제3조제7호의2에 따른 아동학대관련범죄로 금고 이상의 실형을 선고받고 그 집행이 종료되거나 집행이 면제된 날부터 20년이 지나지 아니한 사람, ⑦-3. 아동복지법｣ 제3조제7호의2에 따른 아동학대관련범죄로 금고 이상의 형의 집행유예를 선고받고 그 집행유예가 확정된 날부터 20년이 지나지 아니한 사람, ⑦-4. 아동복지법｣ 제3조제7호의2에 따른 아동학대관련범죄로 벌금형이 확정된 날부터 10년이 지나지 아니한 사람, ⑧ 아이돌보미 자격정지 ⑨ 아이돌보미 자격취소
활동가능지역(택1)		□ 속초전지역 □ 특정 지역 ( )
활동가능시간(택1)		□ 언제든지 □ 정기적 주중, 주말, 요일 ~ 요일, 요일 시 ~ 시
활동희망장소(택1)		□ 모두 가능 □ 이용자 가정 □ 돌보미 가정
활동가능연령(택1)		□ 모든연령(0~24개월포함) □ 유아 □ 초등학생			최대 돌봄 가능 아동 수(택1)				□ 3명 □ 2명 □ 1명
신청 경로(택1)		□ 관련신문 □ 인터넷 □ 주변권유 □ 기타 ( )
현재 직장 근무 상황		□ 유( 직장명 : ) □ 무
아이돌보미에 대한 기타사항 ( ※ 필수 기재 )
1. 아이돌보미 지원동기(특기/강점 등)
2. 성격 장·단점
3. 봉사활동 및 사회활동 경력사항(자세히)
4. 돌보미로서 계획 및 포부
* 신청 시 제출서류 - 주민등록등본 1부 - 최종학력증명서 1부 - 아이돌보미 양성교육 수료증 사본 1부(해당자) - 관련 자격증사본 1부(해당자), 경력증명서 1부(해당자)						* 최종합격 후 제출서류 - 채용신체검사서 1부 - 급여통상 사본 1부 - 3개월 내 찍은 반명함판 사진 2장 - 기타 서비스제공기관이 필요로 하는 서류
위와 같이 아이돌보미 활동 연계 신청서를 제출합니다. 신청일 2021년 월 일 신청인 (서명 또는 인)

개인정보 수집ㆍ이용 동의서

1) 수집･이용 목적

(1) 아이돌보미의 개인식별 및 채용심사에 따른 이력관리 등

2) 수집항목

(1) 성명, 성별, 주민등록번호, 주소, 연락처, 이메일, 자격 및 이력사항, 최종학력 등

(2) 가족정보(가족관계, 성명, 생년월일, 동거여부 등), 소득수준, 계좌번호

3) 보유･이용기간

(1) 문서관리: 개인정보 처리방침에 명시된 문서보관기간 경과 후 파기

(2) 통합업무관리시스템 관리 : 준영구

4) 동의거부권리

위 개인정보 수집･이용 동의를 거부할 수 있으며, 다만 동의를 거부할 경우 아이돌보미    채용심사 대상에서 제외 될 수 있습니다.

본인은 ｢개인정보 수집･이용 동의서｣의 내용을 명확히 이해하였으며, 아이돌봄지원사업 아이돌보미 채용을 위해 위의 개인정보를 수집･이용 하는 것에 동의합니다.

2021년     월     일

성  명 :              (서명)

속초시건강가정‧다문화가족지원센터장  귀하

개인정보 제 3자 제공 동의서

1) 제공받는자

지자체(속초시, 강원도), 여성가족부, 한국건강가정진흥원, 기타 제공되는 협력기관이나 법인 등이 있는 경우 기재
위 기관에 정보를 제공하는 것에 동의하십니까?	□ 예 □ 아니오

2) 제공받는 자의 이용 목적

(1) 개인식별 및 대상자 정보(이력)관리, 결격사유 조회 등

(2) 서비스 활동에 따른 만족도 조사

3) 제공항목

(1) 성명, 성별, 주민등록번호, 주소, 연락처, 이메일, 자격 및 이력사항, 최종학력 등

(2) 가족정보(가족관계, 성명, 생년월일, 동거여부 등), 소득수준, 계좌번호

4) 제공받는 자의 보유･이용 기간

(1) 문서관리: 개인정보 처리방침에 명시된 문서보관기간 경과 후 파기

(2) 통합업무관리시스템 관리 : 준영구

5) 동의거부권리

위 개인정보 수집･이용 동의를 거부할 수 있으며, 다만 동의를 거부할 경우 아이돌보미   채용심사 대상에서 제외 될 수 있습니다.

본인은 ｢개인정보 수집･이용 동의서｣의 내용을 명확히 이해하였으며, 아이돌봄지원사업 아이돌보미 채용을 위해 위의 개인정보를 수집･이용 하는 것에 동의합니다.

2021년     월     일

성  명 :              (서명)

속초시건강가정‧다문화가족지원센터장  귀하