[서식 6호]

센터명	울산남구건강가정·다문화가족지원센터	등록No.	센터작성

아 이 돌 봄 신 청 서  (예시)

이 름	홍 길 동		주민등록번호	660101 - 2852222
연 락 처	(휴대폰) 010-2263-2009 (비상연락처) 010-2256-3090
거 주 지 주 소	(현재 거주지) 울산광역시 남구 여천로 12번길 50 (등본상 거주지) * 현재 거주지와 동일할 경우 생략				양육경험	■ 있음( 27 년) *자녀 나이 작성 □ 없음
취업 취약 유형 (중복체크가능)	① 국민기초수급권자 ② 차상위 계층, ③저소득층(최저생계비 150% 이하) ● 6개월 이상 장기실업자 ⑤ 여성가장 ⑥고령자(만 55세 이상) ⑦장애인(등급 : ) ⑧북한이탈주민 ⑨결혼이주자 ⑩해당사항없음
자격증 소지(해당자만)	보육교사 자격증 ( √ ) 간호사 자격증 ( ) 유치원정교사 자격증 ( ) 장애아관련 자격증 ( ) 초등학교 정교사 ( ) 기타 ( )
아이돌봄 관련 활동경험 이력사항	기 간	활 동 사 항					기관명
	15년 4월 ~ 17년 6월	어린이집 교사 근무					아돌어린이집
	년 월 ~ 년 월
	년 월 ~ 년 월
결격여부 확 인	○ 다음에 해당하는 사항이 있는지 체크 (예, 아니오) ① 미성년자･피성년후견인･피한정후견인 ② 정신질환자 ③ 마약･대마 또는 향정신성의약품 중독자 ④ 파산선고를 받고 복권되지 아니한 사람 ⑤ 금고 이상의 실형을 선고받고 그 집행이 종료(집행이 종료된 것으로 보는 경우를 포함한다)되거나 집행이 면제된 날부터 3년이 경과되지 아니한 사람 ⑥ 금고 이상의 형의 집행유예를 선고받고 그 유예기간 중에 있는 사람 ⑦ ｢아동복지법｣ 제17조 위반에 따른 같은 법 제71조제1항의 죄, ｢성폭력범죄의 처벌 등에 관한 특례법｣ 제2조에 따른 성폭력범죄 또는 ｢아동･청소년의 성보호에 관한 법률｣ 제2조제2호에 따른 아동･청소년대상 성범죄를 범하여 형 또는 치료감호를 선고받고 그 형 또는 치료감호의 전부 또는 일부의 집행이 종료되거나 집행이 유예･면제된 날부터 10년이 지나지 아니한 사람 ⑦-2. ｢아동복지법｣ 제3조제7호의2에 따른 아동학대관련범죄로 금고 이상의 실형을 선고받고 그 집행이 종료되거나 집행이 면제된 날부터 20년이 지나지 아니한 사람, ⑦-3. 아동복지법｣ 제3조제7호의2에 따른 아동학대관련범죄로 금고 이상의 형의 집행유예를 선고받고 그 집행유예가 확정된 날부터 20년이 지나지 아니한 사람, ⑦-4. 아동복지법｣ 제3조제7호의2에 따른 아동학대관련범죄로 벌금형이 확정된 날부터 10년이 지나지 아니한 사람, ⑧ 아이돌보미 자격정지 ⑨ 아이돌보미 자격취소
활동희망지역	□ 남구 전체 ※ 실제로 활동 가능한 지역만 체크 (중복선택 가능) ■ 무거동 ■ 옥동 □ 신정동 □ 야음동일대 ■ 선암동 □ 장생포동 ■ 달동 □ 삼산동(*중복체크 가능)
개인 특이사항 (건강 등)	예) 애완동물 알러지 등 고양이 털 알레르기
최종학력	□ 중학교 졸업 이하 □ 고등학교 졸업 ■ 전문대 졸업 □ 대학교 졸업 이상 ( 대학교)
활동참여경로	□ 관련 신문 □ 인터넷 ■ 주변권유 □ 홍보물 □ 기타 ( )
응시자 유의사항
아이돌보미 모집과 관련하여 제출서류가 미비한 경우 접수하지 않으며, 인·적성검사 미동의 및 신청서류 허위 등 추후 부정 사실이 발견될 때에는 합격을 취소합니다. 지원서의 기재 착오 또는 누락, 서류 미제출 사항 발생 시 별도의 통지 및 수정되지 않으며, 이로 인해 발생되는 불이익은 응시자의 책임임을 알립니다.
서류 : 자기소개서 1부/ 개인정보 수집 이용동의서 1부/ 주민등록등본 1부/ 취업 취약계층 증빙서류(해당자) 건강진단서 1부(최종합격자)/ 자격증사본 1부(해당자)/ 경력증명서 1부(해당자)
위와 같이 아이돌봄 활동 연계를 위한 등록 신청서를 제출합니다. 신청일 2019년 8월 27일 신청인 홍 길 동 (서명 또는 인)

[서식 6호]

센터명	울산남구건강가정·다문화가족지원센터	등록No.	센터작성

아 이 돌 봄 신 청 서

이 름			주민등록번호	-
연 락 처	(휴대폰) (비상연락처)
거 주 지 주 소	(현재 거주지) (등본상 거주지) 현재 거주지와 동일할 경우 생략				양육경험	□ 있음( 년) □ 없음
취업 취약 유형 (중복체크가능)	① 국민기초수급권자 ② 차상위 계층, ③저소득층(최저생계비 150% 이하) ④ 6개월 이상 장기실업자 ⑤ 여성가장 ⑥고령자(만 55세 이상) ⑦장애인(등급 : ) ⑧북한이탈주민 ⑨결혼이주자 ⑩해당사항없음
자격증 소지(해당자만)	보육교사 자격증 ( ) 간호사 자격증 ( ) 유치원정교사 자격증 ( ) 장애아관련 자격증 ( ) 초등학교 정교사 ( ) 기타 ( )
아이돌봄 관련 활동경험 이력사항	기 간	활 동 사 항					기관명
	년 월 ~ 년 월
	년 월 ~ 년 월
	년 월 ~ 년 월
결격여부 확 인	○ 다음에 해당하는 사항이 있는지 체크 (예, 아니오) ① 미성년자･피성년후견인･피한정후견인 ② 정신질환자 ③ 마약･대마 또는 향정신성의약품 중독자 ④ 파산선고를 받고 복권되지 아니한 사람 ⑤ 금고 이상의 실형을 선고받고 그 집행이 종료(집행이 종료된 것으로 보는 경우를 포함한다)되거나 집행이 면제된 날부터 3년이 경과되지 아니한 사람 ⑥ 금고 이상의 형의 집행유예를 선고받고 그 유예기간 중에 있는 사람 ⑦ ｢아동복지법｣ 제17조 위반에 따른 같은 법 제71조제1항의 죄, ｢성폭력범죄의 처벌 등에 관한 특례법｣ 제2조에 따른 성폭력범죄 또는 ｢아동･청소년의 성보호에 관한 법률｣ 제2조제2호에 따른 아동･청소년대상 성범죄를 범하여 형 또는 치료감호를 선고받고 그 형 또는 치료감호의 전부 또는 일부의 집행이 종료되거나 집행이 유예･면제된 날부터 10년이 지나지 아니한 사람 ⑦-2. ｢아동복지법｣ 제3조제7호의2에 따른 아동학대관련범죄로 금고 이상의 실형을 선고받고 그 집행이 종료되거나 집행이 면제된 날부터 20년이 지나지 아니한 사람, ⑦-3. 아동복지법｣ 제3조제7호의2에 따른 아동학대관련범죄로 금고 이상의 형의 집행유예를 선고받고 그 집행유예가 확정된 날부터 20년이 지나지 아니한 사람, ⑦-4. 아동복지법｣ 제3조제7호의2에 따른 아동학대관련범죄로 벌금형이 확정된 날부터 10년이 지나지 아니한 사람, ⑧ 아이돌보미 자격정지 ⑨ 아이돌보미 자격취소
활동희망지역	□ 남구 전체 □ 무거동 □ 옥동 □ 신정동 □ 야음동일대 □ 선암동 □ 장생포동 □ 달동 □ 삼산동 (*중복체크 가능)
개인 특이사항 (건강 등)	예) 애완동물 알러지 등
최종학력	□ 중학교 졸업 이하 □ 고등학교 졸업 □ 전문대 졸업 □ 대학교 졸업 이상 ( 대학교)
활동참여경로	□ 관련 신문 □ 인터넷 □ 주변권유 □ 홍보물 □ 기타 ( )
응시자 유의사항
아이돌보미 모집과 관련하여 제출서류가 미비한 경우 접수하지 않으며, 인·적성검사 미동의 및 신청서류 허위 등 추후 부정 사실이 발견될 때에는 합격을 취소합니다. 지원서의 기재 착오 또는 누락, 서류 미제출 사항 발생 시 별도의 통지 및 수정되지 않으며, 이로 인해 발생되는 불이익은 응시자의 책임임을 알립니다.
서류 : 자기소개서 1부/ 개인정보 수집 이용동의서 1부/ 주민등록등본 1부/ 취업 취약계층 증빙서류(해당자) 건강진단서 1부(최종합격자)/ 자격증사본 1부(해당자)/ 경력증명서 1부(해당자)
위와 같이 아이돌봄 활동 연계를 위한 등록 신청서를 제출합니다. 신청일 년 월 일 신청인 (서명 또는 인)