2023 다문화가족 고향나들이 지원사업 제출서류 목록표

성명(결혼이민자):	연락처:

제출목록		유의사항	제출여부
1. 신청서		신청인: 결혼이민자 본인 및 배우자 서명 확인 선정시 부부 모두 출국해야 함
2. 자기소개서
3. 개인정보동의서		서명 확인
4. 주민등록증(외국인등록증) 사본		앞뒷면 복사
5. 주민등록등본/초본		외국인 배우자 기재
6. 외국인등록사실증명서(기본증명서)		부부이름 모두 확인
7. 가족관계증명서(상세)
8. 건강보험료 납입증명서		-결혼이민자 배우자 최근 3개월 이내 -기초생활(의료)수급일 경우 납입증명서 제출 안함
9. 건강보험증 사본		신청자 및 배우자의 이름 포함
10. 국적취득전 출입국 사실증명서		-확인조건: -여권번호가 기재되어 있는지 -최초 한국 입국일부터 발급 -입국먼저 기재 되어 있어야 함. -2021년 1월 1일 이후 출입국 기록이 없어야 함
11. 국적취득후 출입국 사실증명서		-2021년 1월 1일 이후 출입국 기록이 없어야 함
12. 기초생활수급자 증명서		해당자에 한함
13. 차상위 증명서		해당자에 한함
기타	※ 1가정당(4인 기준) 500만원 지원 / 금액 초과 시 본인 부담

※ 제출한 항목에 대하여 제출여부 란에“○” 표시하여 위 목록 순으로 제

2023년 다문화가족 고향나들이 지원사업 신청서
1. 신청인 (결혼이민자)		성명	(한글) (영문)		주민등록번호 (외국인등록번호)	-
		연락처 :
		한국 주소 :
		방문국가(모국):
		모국방문일정 : 2023년 월 일 ~ 월 일
2. 배우자		성 명	(한글)		주민등록번호 -
		연락처 :
3. 자 녀		성 명	(한글)		주민번호 : -
		성 명	(한글)		주민번호 : -
		성 명	(한글)		주민번호 : -
4. 시부모 등		성 명	(한글)		주민번호 : -
		성 명	(한글)		주민번호 : -
5. 거주기간 및 모국 방문 횟수		입국일 : 년 월 (한국체류 총 개월)			- 최근 10년내 모국 방문 횟수 : 회 - 최근 방문 일자 : 년 월
6. 소득수준		월 건강보험료 : 원 (□ 직장 □지역 □혼합) * 증빙서류 첨부(건강보험료 납부확인서)
		기초생활수급자 여부 □ 예 □ 아니요
상기와 같이 다문화가족 고향나들이 지원신청서를 제출하며, 본 방문사업과 관련하여 방문국 내 이동 시 발생하는 각종 안전사고 등의 책임은 신청인에게 있음을 확약합니다. 2023년 월 일 신 청 인 (서명 또는 인) 신 청 인(배 우 자) (서명 또는 인)
※구비 서류	1. 신청서 1부 2. 자기소개서 1부 3. 개인정보제공 등 동의서 1부 4. 주민등록증 또는 외국인등록증 앞뒷면 사본 1부 5. 주민등록등본(외국인 배우자 기재)/초본 1부 6. 외국인등록사실증명서 또는 기본증명서 1부 7. 가족관계증명서(상세) 1부			8. 결혼이민자와 배우자의 최근 3개월 건강보험료 납입증명서 각 1부 9. 건강보험증 사본 1부(신청자 및 배우자의 이름포함) 10. 결혼이민자 국적 취득 전 출입국사실 증명서 1부 11. 국적 취득 후 출입국 사실증명서 1부 (해당자에 한함) 12. 기초생활수급자 증명서 1부 (해당자 한함) 13. 차상위계층 증명서 1부 (해당자에 한함)
※ 모든 서류는 최근 3개월 이내 발급서류에 한함. ※ 본 신청서에 작성하는 내용이 사실과 다름이 확인될 경우, 지원이 철회될 수 있습니다.
익산시가족센터

자기소개서 (결혼이민자 작성)
성명		연락처
한국주소
방문국가		지역(고향)
1. 가족과 한국에서의 생활을 소개해주세요.
2. 지원하게 된 이유를 적어주세요.

개인정보 제공 및 이용, 초상권 사용에 관한 동의서

(다문화가족 고향나들이 지원 신청용)

익산시가족센터 2023년 다문화가족 고향나들이 지원사업과 관련하여 아래와 같이 개인정보의 수집ㆍ이용 및 제3자 제공에 관하여 귀하의 동의를 얻고자 합니다.

1. 수집･이용 목적

(1) 고향방문대상 신청인(배우자, 동반자녀, 시부모 포함)에 관련된 개인정보 수집

(2) 신청자격 및 선정관련 사항 사실여부 확인

(3) 홍보 및 기타 고향방문지원 등을 위한 행정처리

2. 수집･이용 및 제3자 제공 항목

개인식별 정보	성명, 주민등록번호(외국인등록번호)
개인정보	주소, 연락처, 가족사항, 소득 및 거주상황, 사진
제출서류	자기소개서, 기타 증빙서류

3. 보유･이용 기간

(1) 문서 관리 : 모집기간 및 사업 진행기간 동안 보관하고, 익산시가족센터 사업안내에  명시된 문서 보관기간 경과 후 파기

4. 동의거부 권리

위 개인정보 수집･이용 동의를 거부할 수 있으며, 다만 동의를 거부할 경우 고향나들이 지원 대상자로 접수되지 않습니다.

본인은 ｢개인정보 수집･이용 동의서｣의 내용을 명확히 이해하였으며, 다문화가족 고향     나들이 지원 신청을 위해 위의 개인정보를 수집･이용하는 것에 동의합니다.

2023년      월     일

이름 :                 (서명)

익산시가족센터 귀하

2023 다문화가족 고향나들이 지원사업

신 청 인 (결혼이민자)		성 명
		주 소
		연락처 (핸드폰)		1)본인
				2)배우자
여행목적		2023 다문화가족 고향나들이 지원사업 선정
여행기간 (출발일~도착일기준)		2023. . . ～ . . ( 박 일)
		한국공항출발시간 □ 오전(새벽) □오후 □밤 모국공항출발시간 □ 오전 □오후 □밤
여 행 지 (체류지)		여행국
		이용공항명			↔
		고향연락처			( )
여행자 정보 (총 : 명)
성명(한글)			생년월일			성별	신청자와의 관계	비고 (예)자녀의 학교,학년,반)
비고

여  행  계  획  서

제출서류

1. 통장사본(결혼이민자 명의)

2. 여권사본(여행자 전원)

2023 다문화가족 고향나들이 지원사업

방문 이행 서약서

신청인 성명 :

주소 :

생년월일 :

배우자 성명 :

[내용]

신청인                   은(는) 2023년 다문화가족 고향나들이 지원사업 선정대상자로서 출발 (   월   일) 과 도착(   월   일) 일정에 따라 고향           에 다녀올 것을 약속하고, 차후에 일정을 변경하거나 해지하지 않겠습니다.

만일 일정변경이나 해지로 인하여 발생되는 위약금(항공권 발권 및 취소· 리무진 변경 및 취소 수수료 등)이 발생할 경우 그에 대한  책임은 본인이 부담할 것이며, 변수로 인해 발생되는 문제에 대하여  기관에 책임을 묻지 않을 것을 약속합니다.

2023년       월        일

서약인 :                   (서명)

익산시가족센터장 귀하

동  의  서

1. 개인사항

성       명:

주       소:

생 년 월 일:

배우자 성명:

2. 사유(동반여행 불가사유) :

위와 같은 사유로 인하여 본인이 동반 출국하지 못하고 가족만 모국방문하는 사항에 동의하며, 추후 발생되는 문제에 대해 기관에 법적 책임을 묻지 않을 것을 약속합니다.

첨부서류 :

2023년        월       일

서약인 :                  (서명)

익산시가족센터장 귀하

2023 고향나들이 지원사업 선정가정 포기각서

성명 :

주소 :

생년월일 :

[내용]

상기               은 2023년 다문화가족 고향나들이 지원사업에  대상자로 선정되었으나 개인 사정으로 인하여 포기함에, 어떠한 이의도 제기하지 않을 것을 서약합니다.

2023년      월         일

서약인 :                      (서명)

익산시가족센터장 귀하

2023 다문화가족 고향나들이 결과보고

성 명 :		방문가족:
방 문 국:		방문기간:	2023년 월 일 ~ 월 일
1. 고향나들이 방문 소감 2. 방문 상세내역(방문지, 경로 등 일정)
※ 별도 첨부(현지 사진)