사회복지 현장실습 신청서

1. 인적사항

실습생명		성 별		생년월일
소속
주소
전화번호	집: 핸드폰:
E-mail

2. 이수 전공과목

교과목명	이수 완료	현재 이수	교과목명	이수완료	현재 이수	교과목명	이수완료	현재이수
사회복지개론			인간행동과 사회환경			사회복지실천론
사회복지실천기술론			지역사회복지론			사회복지정책론
사회복지행정론			사회복지법제론			사회복지조사론
사회복지자료분석론			프로그램개발과평가			가족복지론
아동복지론			청소년복지론			노인복지론
여성복지론			장애인복지론			정신건강론
정신보건사회복지론			의료사회복지론			학교사회복지론
산업복지론			자원봉사론			사회문제론
사회복지발달사			사회보장론			교정복지론
사회복지윤리와철학			사회복지지도감독론			사회복지현장실습

3. 경력

구분 (취업, 실습, 봉사)	기관	기간	내용

4. 사회복지를 전공하게 된 동기

5. 실습 기관 선택 이유

6. 실습을 통해서 성취하고자 하는 목표

7. 실습을 마친 후 목표달성 정도를 파악할 수 있는 기준

8. 사회복지를 실천하는데 있어 자신의 강점과 약점

1) 사회복지 지식 및 기술의 측면	2) 개인적인 특성 측면

9. 취미 및 특기

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10. 실습기관, 실습지도자 및 실습지도교수에게 바라는 점

- 개인정보 수집 및 이용에 대한 동의서 -

양주시가족센터에서는 사회복지현장 실습생 모집과정을 통해 수집한 개인정보 수집·활용을 위하여 개인정보보호법 제 15조 및 제22조에 따라 귀하의 동의를 받고자 합니다. 개인정보 수집·활용 및 제3자 제공에 관한 세부 내용을 아래와 같이 안내드리오니, 검토하신 후 해당 내용에 동의하여 주시기 바랍니다.

1. 개인정보 수집·이용에 대한 동의

개인정보의 수집 및 이용목적	수집된 개인정보는 아래 목적을 위해서만 사용되며 목적 외에 어떠한 용도로도 사용되지 않습니다. 실습생 서류 및 면접심사를 통한 선발 사회복지현장 실습 계획, 평가 사회복지현장 실습 평가서 및 확인서 발급
수집·이용되는 개인정보 항목	성명, 성별, 생년월일, 주소, 연락처(휴대전화), 사진, 학교, 학과(년), 잔자우편(이메일)주소, 실습 및 봉사경험 * 수집된 개인정보는 다음의 용도로 이용됩니다. - 본인 확인 : 성명, 성별, 생년월일, 연락처, 사진 - 정보 전달 : 주소, 연락처, 전자우편(이메일)주소 - 채용 전형 : 학교, 학과(년), 실습 및 봉사경험
개인정보의 보유 및 이용기간	- 실습 미확정 : 선발 전형이후 즉시 파기 - 실습 확정자 : 실습이수 후 5년 보관 후 즉시 파기
정보주체의 권리 (동의 거부권) 따른 제한사항	귀하께서는 동의를 거부할 권리가 있으며, 실습생 모집 운영에 필요한 최소한의 개인정보 수집이 불가능할 경우에는 정상적인 실습생 모집 절차가 이루어 지지 않을 수 있음을 알려드립니다.
		□ 동의함 □ 동의하지 않음

2. 개인정보 제3자 제공에 대한 동의

개인정보를 제공받는 자	한국사회복지사협회
제3자 제공정보 및 제공목적	사회복지현장 실습 확인
제공되는 개인정보 항목	성명, 생년월일, 전화번호(자택, 휴대전화), 학교, 학과(년)
개인정보의 보유 및 이용기간	실습이수 후 5년 보관 후 즉시 파기
정보주체의 권리(동의 거부권)	개인정보, 고유식별번호 제3자 제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 위 항목 등을 거부 시 프로그램(서비스) 지원에 제한을 받으실 수 있습니다.
		□ 동의함 □ 동의하지 않음

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	□ 동의함 □ 동의하지 않음

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2024년    월    일

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