센터명	인제군건강가정다문화가족지원센터	관리번호

다문화가족 자녀 생활언어 습득 지원사업 지도사 신청서

이 름			주민등록번호	-
연 락 처	(휴대폰, 필수) (자택)
거 주 지 주 소					□ 센터 업무협약 단체 회원 □ 지역주민 및 아이돌보미
활동수당 수령계좌	① 은행명 : ② 계좌번호 : ③ 예금주(본인) :
활동 가능지역	① 인제읍 ② 북면 ③ 남면 ④ 기린면 ⑤ 서화면 ⑥ 상남면 ⑦ 6개읍면 모두 가능
자격증 소지(해당자만)	보육교사 자격증 ( ) 간호사 자격증 ( ) 유치원정교사 자격증 ( ) 장애아관련 자격증 ( ) 사회복지사 자격증 ( ) 기타 ( )
아동 관련 활동경험 이력사항	기 간	활 동 사 항				기관명
	년 월 ~ 년 월
	년 월 ~ 년 월
개인정보 수집·이용 및 제공 동의	본인은 지원사업에 필요한 항목(성명, 주소, 연락처의 개인정보)이 다문화가족 자녀 생활언어 습득 지원사업 관련하여 증빙자료 보관, 제출의 목적에 활용되기 위해 수집되며, 수집된 정보는 기본목적 외에는 사용되지 않습니다. 또한 개인정보는 지원사업과 관련된 (인제군건강가정다문화가족지원센터, 인제군청, 대상가구)에게 제공 될 수 있으며, 이는 지원사업의 평가, 보존을 목적으로 사용 될 수 있습니다. 이와 관련하여 수집된 정보는 센터에 보관되며 개인정보보호법 제15조 및 제17조 1의 규정에 따라 본인의 개인정보를 제공하는 것에 동의합니다. □
활동가능일정	□ 주 2회, □ 주 3회 □ 주 4회 □ 주 5회 이상 (1회 방문당 최소 2시간 이상 말놀이지도 ) □ 가능한 요일 확인(월, 화, 수, 목, 금, 토, 일) □ 활동시간대 (오전, 오후, 야간, 주말)
활동참여경로	□ 관련신문 □ 인터넷 □ 주변권유 □ 기타 ( )
지원 동기
지원 동기(특기/강점 등)
제출서류 : 주민등록등본 1부/ 이력서1부/건강진단서 1부(B형간염 등 전염성질환포함, 면접 통과 후 제출) 자격증사본 1부(해당자)/ 경력증명서 1부(해당자)
위와 같이 다문화가족 자녀 생활언어 습득 지원사업 신청서를 제출합니다. 신청일 2021년 월 일 신청인 (서명 또는 인)