센터명	마포구건강가정·다문화가족지원센터	등록 No.

마포구 아이돌봄 신청서

이 름				주민등록번호	-
연 락 처	(휴대폰, 필수) (자택)					□자녀 양육 경험: 년 □기타 돌봄 경험: 년 □양육 경험 없다
거 주 지 주 소
수당 계좌	①은행명: ②계좌번호: ③예금주(본인):
자격증 소지(해당자만)	*서류전형 지원 시 제출 ①아이돌보미 양성교육 수료증 ( ) ②보육교사 자격증 ( ) ③유치원정교사 자격증 ( ) ④초등학교 정교사 ( ) ⑤장애아관련 자격증 ( ) ⑥간호사 자격증 ( )
취업 취약 유형 (중복체크가능)	*면접 당일 증빙서류 제출(서류 미비한 경우 반영 불가) ①국민기초수급권자 ②차상위 계층 ③저소득층(최저생계비 150% 이하) ④6개월 이상 장기실업자 ⑤여성가장 ⑥고령자(만 55세 이상) ⑦장애인(등급 : ) ⑧북한이탈주민 ⑨결혼이주자 ⑩해당사항없음
아이돌봄 관련 활동 경험 이력사항 (*타지역 아이돌보미 활동 경력 있을 시 기재)	기 간		활 동 사 항			기관명
	년 월 ~ 년 월
	년 월 ~ 년 월
	년 월 ~ 년 월
현재 활동 현황 (*해당자만)	정부 사업	□국민취업지원제도((구)취업성공패키지) □뉴딜일자리사업 □기타 ( )
	그 외	□근로자 □프리랜서( ) □기타 ( )
활동 가능 지역
활동 가능 연령	□전연령 가능 □3개월~36개월 이하 □37개월~만 7살 □만 8살~만 12세 이하
활동 가능 시간	□언제든지 □정기적 주중, 주말 < 요일 시 ~ 시 (총 시간)>
활동 가능 장소	□이용자 가정 □돌보미 가정 □육아정보나눔터 □모두 가능
활동 참여 경로	□관련신문 □인터넷 □주변권유 □현수막 및 포스터 □기타 ( )
결격여부 확 인	○ 다음에 해당하는 사항이 있는지 체크 (예, 아니오) ① 미성년자 · 피성년후견인 · 피한정후견인 ② 정신질환자 ③ 마약 · 대마 또는 향정신성의약품 중독자 ④ 파산선고를 받고 복권되지 아니한 사람 ⑤ 금고 이상의 실형을 선고받고 그 집행이 종료(집행이 종료된 것으로 보는 경우를 포함한다)되거나 집행이 면제된 날부터 3년이 경과되지 아니한 사람 ⑥ 금고 이상의 형의 집행유예를 선고받고 그 유예기간 중에 있는 사람 ⑦ ｢아동복지법｣ 제17조 위반에 따른 같은 법 제71조제1항의 죄, ｢성폭력범죄의 처벌 등에 관한 특례법｣ 제2조에 따른 성폭력범죄 또는 ｢아동･청소년의 성보호에 관한 법률｣ 제2조제2호에 따른 아동･청소년대상 성범죄를 범하여 형 또는 치료감호를 선고받고 그 형 또는 치료감호의 전부 또는 일부의 집행이 종료되거나 집행이 유예･면제된 날부터 10년이 지나지 아니한 사람 ⑦의2. ｢아동복지법｣ 제3조제7호의2에 따른 아동학대관련범죄로 금고 이상의 실형을 선고받고 그 집행이 종료되거나 집행이 면제된 날부터 20년이 지나지 아니한 사람 ⑦의3. ｢아동복지법｣ 제3조제7호의2에 따른 아동학대관련범죄로 금고 이상의 형의 집행유예를 선고받고 그 집행유예가 확정된 날부터 20년이 지나지 아니한 사람 ⑦의4. ｢아동복지법｣ 제3조제7호의2에 따른 아동학대관련범죄로 벌금형이 확정된 날부터 10년이 지나지 아니한 사람 ⑧ 아이돌보미 자격정지 ⑨ 아이돌보미 자격취소
위와 같이 작성된 내용은 거짓 없으며, 아이돌봄 활동 연계를 위한 등록 신청서를 제출합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인)

마포구 아이돌보미 자기소개서

※홈페이지의 자기소개서와 동일하게 작성하시기 바랍니다

이름

생년월일

지원 동기

성격의

장단점

컴퓨터 및 스마트폰 활용 능력

(해당하는 부분에 체크)

*있는 그대로 기재해주시기 바랍니다.

구분	상 (스스로 가능)	중 (방법만 알면 가능)	하 (주변 도움 없이 불가능)
스마트폰
컴퓨터

위 기재사항은 사실과 다름없음을 확인합니다.

년     월     일

신청인                 (서명 또는 인)

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2) 수집 항목

돌 보 미 정 보	성명, 성별, 주민등록번호, 연락처, 주소, 이메일, 자격 및 이력사항, 소득수준, 계좌번호
제 출 서 류	연계신청서, 통장사본, 경력증명서, 자격증 사본, 채용신체검사서, 주민등록등본

3) 보유･이용 기간 :

(1) 문서 관리 : 해당서비스 지원기간동안 보관하고, 서비스 종료 후 개인정보 처리방침에 명시된 문서보관기간 경과 후 파기

(2) 통합정보시스템 관리 : 준영구

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중앙관리기관(한국건강가정진흥원),

건강가정□다문화가족지원센터

(2) 제공받는 자의 개인정보 이용목적 : 돌보미 관리, 급여 지급,   실적보고

(3) 제공하는 개인정보 항목 : 위의 작성 내용

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본인은 ｢건강가정□다문화가족지원센터 개인정보 수집･이용 동의서｣의 내용을 명확히 이해하였으며, 건강가정□다문화가족지원의 아이돌보미활동을 위해 위의 개인정보를 수집･이용 하는 것에 동의합니다.

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