센터명	상주시 건강가정·다문화가족지원센터	연계 등록번호

아이돌봄 신청서

이 름		주민등록번호	-
연 락 처	(휴대폰, 필수) (자택)
거 주 지 주 소			□양육경험 : 년 □양육경험 : 없다
활동수당 수령계좌	① 은행명 : ② 계좌번호 : ③ 예금주(본인) :
취업 취약 계층 유형 (중복체크가능)	① 국민기초수급권자 ② 차상위 계층, ③저소득층(최저생계비 150% 이하) ④ 6개월 이상 장기실업자 ⑤ 여성가장 ⑥고령자(만 55세 이상) ⑦장애인(등급 : ) ⑧북한이탈주민 ⑨결혼이주자 ⑩해당사항없음
아이돌봄 관련 활동경험 이력사항	기 간	활 동 사 항			기관명
	년 월 ~ 년 월
	년 월 ~ 년 월
	년 월 ~ 년 월
결격여부 확 인	○ 다음에 해당하는 사항이 있는지 체크 (예, 아니오) ① 미성년자･피성년후견인･피한정후견인 ② 정신질환자 ③ 마약･대마 또는 향정신성의약품 중독자 ④ 파산선고를 받고 복권되지 아니한 사람 ⑤ 금고 이상의 실형을 선고받고 그 집행이 종료(집행이 종료된 것으로 보는 경우를 포함한다)되거나 집행이 면제된 날부터 3년이 경과되지 아니한 사람 ⑥ 금고 이상의 형의 집행유예를 선고받고 그 유예기간 중에 있는 사람 ⑦ ｢아동복지법｣ 제17조 위반에 따른 같은 법 제71조제1항의 죄, ｢성폭력범죄의 처벌 등에 관한 특례법｣ 제2조에 따른 성폭력범죄 또는 ｢아동･청소년의 성보호에 관한 법률｣ 제2조제2호에 따른 아동･청소년대상 성범죄를 범하여 형 또는 치료감호를 선고받고 그 형 또는 치료감호의 전부 또는 일부의 집행이 종료되거나 집행이 유예･면제된 날부터 10년이 지나지 아니한 사람 ⑦-2. ｢아동복지법｣ 제3조제7호의2에 따른 아동학대관련범죄로 금고 이상의 실형을 선고받고 그 집행이 종료되거나 집행이 면제된 날부터 20년이 지나지 아니한 사람, ⑦-3. 아동복지법｣ 제3조제7호의2에 따른 아동학대관련범죄로 금고 이상의 형의 집행유예를 선고받고 그 집행유예가 확정된 날부터 20년이 지나지 아니한 사람, ⑦-4. 아동복지법｣ 제3조제7호의2에 따른 아동학대관련범죄로 벌금형이 확정된 날부터 10년이 지나지 아니한 사람, ⑧ 아이돌보미 자격정지 ⑨ 아이돌보미 자격취소
활동지역	상주시 전 지역			겸직 여·부
활동시간	서비스제공기관의 규정에 따름
활동장소	이용자 가정
활동참여경로	□관련신문 □인터넷 □ 주변권유 □기타 ( )		자가운전 여부
첨부 서류 : 주민등록등본 1부/ 자기소개서 1부/ 개인정보수집.이용동의서 1부 / 건강진단서 1부(B형간염 등 전 염성질환포함, 면접 통과 후 제출)
위와 같이 아이돌보미 활동 연계를 위한 등록 신청서를 제출합니다. 신청일 년 월 일 신청인 (서명 또는 인)

	개인 정보 수집·이용 동의서 (아이돌보미-지원자)

1) 수집･이용 목적

(1) 개인식별 및 채용 및 활동에 따른 이력관리

2) 수집항목

(1) 성명, 성별, 주민등록번호, 주소(본적지 및 현주소), 연락처, 이메일, 자격 및

이력사항, 최종학력, 신분증번호, 종교, 자동차 유무 여부

(2) 가족정보(가족관계, 성명, 생년월일, 동거여부), 소득수준, 취업유형, 계좌번호

(3) 아이돌보미 활동과 관련된 결격, 활동경험 및 이력여부

3) 보유･이용기간

(1) 문서관리: 개인정보 처리방침에 명시된 문서보관기간 경과 후 파기

(2) 통합업무관리시스템 관리 : 준영구

4) 동의거부권리

위 개인정보 수집･이용 동의를 거부할 수 있으며, 다만 동의를 거부할 경우

아이돌보미 지원에 불이익이 있을 수 있습니다.

본인은 ｢개인정보 수집･이용 동의서｣의 내용을 명확히 이해하였으며, 아이돌보미 지원을

위해 위의 개인정보를 수집･이용 하는 것에 동의합니다.

20    년      월      일

이름:             (서명)

상주시 건강가정·다문화가족지원센터장 귀하

자  기  소  개  서

지원자 :

성장배경

‣ 가족사 및 자녀양육 경험 등을 토대로 작성해 주세요.

성격의장단점

‣ 본인의 장단점이 아이돌보미 활동에 어떻게 적용되는지 작성해 주세요.

지원동기

‣ 아이돌보미 활동을 신청하게 된 계기에 대해 작성해 주세요.

입사후포부

‣ 아이돌보미 합격 후 활동에 대한 기대감 및 자신감 등을 작성해 주세요.

컴퓨터

활용능력

(해당부분○ 표시)

구분	상	중	하
인터넷활용	컴퓨터관련 자격증 소지	인터넷 검색, 사이트 회원가입 및 이용가능	인터넷 검색가능
워드 작업	컴퓨터관련 자격증 소지	한글 타자로 문서작성 가능	한글 타자 가능