통번역 ( 파견 / 예약 ) 서비스 신청서

구 분		통역 ( ) 번역 ( ) 정보제공 ( )
신 청 인		성명					기관명
		생년월일
		전화					e-mail
신청사항		언어
		일시
		장소
		내용
통번역 서비스를 위와 같이 신청합니다. 2022. . (서명 또는 인) 의정부시 가족센터 센터장 귀하
결재	담당		팀장		사무국장	센터장		의견 및 지시사항

※뒷면 개인정보 수집·이용 동의·제3자 제공 동의서 서명 바랍니다

[ 개인정보 수집ㆍ이용 동의ㆍ 제3자 제공 동의서 ]

개인정보

수집•이용

동의

1.  목적

(1) 가족에 대한 서비스 정보 제공

(2) 건강가정․다문화가족지원센터의 각종 서비스 안내 및 제공

(3) 서비스 이용자의 개인 식별 및 서비스 이용에 따른 이력관리

2. 수집항목

(1) 필수정보: 성명, 성별, 생년월일, 연락처, 메일, 주소, 가족관계, 초상권

3. 보유•이용기간

(1) 문서관리 : 5년

(2) 가족지원통합시스템 관리 : 준영구

본인은 상기 내용을 확인하였으며 위와 같이 개인정보 수집․ 이용에 동의합니다.

☐동의함 / ☐ 동의하지 않음

개인정보

제3자 제공 동의

1. 제공받는 자 : 여성가족부, 지방자치단체, 한국건강가정진흥원, 경기도건강가정지원센터

2. 제공받는 자의 이용목적 : 서비스 이용자의 개인 식별 및 서비스 이용에 따른 이력관리 및 보험가입

3. 수집항목 : 성명, 성별, 생년월일, 연락처, 메일, 주소, 가족관계, 초상권

4. 제공받는 자의 보유․ 이용기간 : 준영구

본인은 상기 내용을 확인하였으며 위와 같이 제3자 정보제공에 동의합니다.

☐동의함 / ☐ 동의하지 않음

법정대리인

동의

※ 만14세 미만 아동인 경우 반드시 법정 대리인의 동의가 필요합니다.

법정대리인 성명	(인/서명)
법정대리인 연락처
법정대리인 관계

동의 거부

권리

위 개인정보 수집• 이용 동의를 거부할 수 있으며, 다만 동의를 거부할 경우 건강가정•다문화가족지원센터 가입 및 서비스 이용이 제한될 수 있습니다.

본인은 위의 내용을 명확히 이해하였으며,

건강가정•다문화가족지원 서비스 제공을 위해 위의 개인정보를 수집•이용•제공하는 것에 동의합니다.

2022년       월       일                  이름 :          (서명)

의정부시 가족센터 귀하