[RSIE] 2025학년도 지산학연 연계 평생교육 공동 프로그램

지역공동체 가족캠프 “별이 빛나는 밤에” 참가신청서

신청인	성명			핸드폰
	주소
	구분	□ 다문화가정 □ 일반가정
함께 참여하는 가족 *필수사항	성명	관계	생년월일		기타사항 (질병 또는 참고)
참여동기
개인정보 수집 및 이용동의	※ 개인정보보호법 제15조제1항1호(개인정보의 수집・이용), 제17조제1항1호(개인정보의 제공)에 의거 다음의 정보를 이용하는 데 동의합니다. ① 개인정보의 수집・이용 목적 : 위 프로그램 지원 확인 ② 수집하려는 개인정보의 항목 : 성명, 생년월일, 거주지역, 연락처, 소속 ③ 개인정보의 보유 및 이용기간 : 위 프로그램 종료 후 5년 보관, 이후 폐기 ④ 거부권 및 거부에 따른 불이익 : 귀하는 위와 같은 개인정보 수집・이용을 거부할 수 있습니다. 다만 거부할 경우, 프로그램 진행에 일부 제한이 있을 수 있습니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음
영동군가족센터에서 진행하는 프로그램에 참가하고자 다음과 같이 참가신청서를 제출합니다. 2025년 월 일 성명 (인)

※ 주민등록번호는 안전보험가입용으로만 쓰이며, 개인정보는 캠프에 한하여 활용함을 알려드립니다.