센터명	포항시가족센터	접수번호	2024 -

아이돌보미 신청서

이 름						생년월일			-
연 락 처	(휴대폰, 필수) (자택)
거 주 지 주 소										□ 양육경험 : 년(본인가족제외) □ 양육경험 없다
취업 취약 유형 (중복체크가능)	① 국민기초수급권자 ② 차상위 계층 ③ 저소득층(최저생계비 150% 이하) ④ 6개월 이상 장기실업자 ⑤ 여성가장 ⑥ 고령자(만 55세 이상) ⑦ 장애인(등급 : ) ⑧ 북한이탈주민 ⑨ 결혼이주자 ⑩ 해당사항 없음
자격증 소지(해당자만)	① 보육교사 자격증				② 간호사 자격증						③ 유치원정교사 자격증
	④ 장애아관련 자격증				⑤ 초등학교 정교사						⑥ 기타( )
아이돌봄 관련 활동경험 이력사항	기 간			활 동 사 항										기관명
	년 월 ~ 년 월
	년 월 ~ 년 월
	년 월 ~ 년 월
결격여부 확 인	○ 다음에 해당하는 사항이 있는지 체크 (□ 예, □ 아니오) ①미성년자･피성년후견인･피한정후견인 ②정신질환자 ③마약･대마 또는 향정신성의약품 중독자 ④파산선고를 받고 복권되지 아니한 사람 ⑤금고 이상의 실형을 선고받고 그 집행이 종료(집행이 종료된 것으로 보는 경우를 포함한다) 되거나 집행이 면제된 날부터 3년이 경과되지 아니한 사람 ⑥금고 이상의 형의 집행유예를 선고받고 그 유예기간 중에 있는 사람 ⑦｢아동복지법｣ 제17조 위반에 따른 같은 법 제71조제1항의 죄, ｢성폭력범죄의 처벌 등에 관한 특례법｣ 제2조에 따른 성폭력범죄 또는 ｢아동･청소년의 성보호에 관한 법률｣ 제2조제2호에 따른 아동･청소년대상 성범죄를 범하여 형 또는 치료감호를 선고받고 그 형 또는 치료감호의 전부 또는 일부의 집행이 종료되거나 집행이 유예･면제된 날부터 10년이 지나지 아니한 사람 ⑦-2. ｢아동복지법｣ 제3조제7호의2에 따른 아동학대관련범죄로 금고 이상의 실형을 선고받고 그 집행이 종료되거나 집행이 면제된 날부터 20년이 지나지 아니한 사람 ⑦-3. ｢아동복지법｣ 제3조제7호의2에 따른 아동학대관련범죄로 금고 이상의 형의 집행유예를 선고받고 그 집행유예가 확정된 날부터 20년이 지나지 아니한 사람 ⑦-4. ｢아동복지법｣ 제3조제7호의2에 따른 아동학대관련범죄로 벌금형이 확정된 날부터 10년이 지나지 아니한 사람 ⑧제32조에 따라 자격정지 중인 사람 ⑨제33조에 따라 자격이 취소된 후 2년이 경과되지 아니한 사람
활 동 지 역	최종합격자는 실거주지가 아닌 주민등록등본상 주소지 기준하여 연계실시 됨. □ 확인
평균활동시간	최종합격자는 월 평균 소정근로 60시간 이상 연계실시 됨. □ 확인
※ 실제로 가능한 부분에 체크 부탁드립니다 ※
필수활동시간	필수활동시간인 평일 월~금요일 등원시간(07:00~10:00), 하원시간(15:00~20:00) 모두활동 가능 여부 체크 □ 가능 □ 불가능
영아돌봄활동 가 능 여 부	생후 3개월~만 36개월 이하 영아 돌봄 가능 여부 체크 □ 가능 □ 불가능
	□ 분유 타기		□ 젖병 소독					□ 기저귀 갈기					□ 목욕
인 터 넷 & 스 마 트 폰 활 용 능 력	구 분	스스로 가능					방법만 알면 스스로 가능					주변 도움 필요
	인터넷	□					□					□
	스마트폰	□					□					□
위와 같이 아이돌봄 활동 연계를 위한 등록 신청서를 제출합니다. 신청일 년 월 일 신청인 (서명 또는 인)

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자기소개서

※ 작성 요령

- 위 양식에 따라 자유롭게 기술하되, 성장과정, 가족사항, 좌우명, 학교생활, 취미, 특기, 전공분야, 근무•연구 활동 및 업적 등이 나타나도록 작성

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개인정보 수집·이용 및 제공동의서

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□ 개인정보 수집‧이용 내역

수집·이용 목적	① 직원에 대한 업무 정보제공 ② 직원의 개인식별 및 이력관리
보유 및 이용기간	(문서관리) 영구 ※ 직원의 경력관리를 위해 센터의 업무가 존속 되지 않을 시 까지 보관 (가족지원통합서비스시스템 관리) 준영구(사회복지사업법 제6조의2 등에 의거)

□ 개인정보 제3자 제공 내역

제공받는 기관	여성가족부, 지방자치단체, 한국건강가정진흥원, 가족센터, 다문화가족지원센터, 건강가정지원센터, 새일센터, 슈퍼바이저단, 만족도 조사기관
제공 목적	① 개인식별 및 서비스 이력관리, 권한 부여 ② 서비스 이용에 따른 전화만족도 조사 ※ 만족도 조사기관에 제공하는 정보는 성명, 출신국, 연락처에 한함 ③ 가족센터 관리 - 실적관리 및 홍보, 관할지역 센터지원등 ④ 다문화가족지원센터 서비스 제공
보유 및 이용기간	(문서관리) 퇴사 시까지 ※ 서비스 종료 후 개인정보 처리방침에 명시된 문서보관기간 경과 후 파기 (가족지원통합서비스시스템 관리) 준영구(사회복지사업법 제6조의2 등에 의거)

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년    월    일

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