센터명	동해시건강가정·다문화지원센터	연계 등록번호

아이돌보미 활동 연계 신청서

성 명			주민등록번호		-
연 락 처	(휴대폰, 필수) (자택)
거 주 지 주 소						□ 양육경험 : 년 □ 양육경험 없다
활동수당 수령계좌	① 은행명 : ② 계좌번호 : *예금주가 본인이여야 함
학력사항 및 아이돌봄 관련 활동경험 이력사항	기 간	최종학력					학교명
	년 월 ~ 년 월
	아이돌봄 관련 활동경험 이력사항						기관명
	년 월 ~ 년 월
	년 월 ~ 년 월
	년 월 ~ 년 월
결격여부 확 인	▶ 다음에 해당하는 사항이 있는지 체크 ( □ 예 □ 아니오 ) ① 미성년자 · 피성년후견인 · 피한정후견인 ② 정신질환자 ③ 마약 · 대마 또는 향정신성의약품 중독자 ④ 파산선고를 받고 복권되지 아니한 사람 ⑤ 금고 이상의 실형을 선고받고 그 집행이 종료(집행이 종료된 것으로 보는 경우를 포함한다)되거나 집행이 면제된 날부터 3년이 경과되지 아니한 사람 ⑥ 금고 이상의 형의 집행유예를 선고받고 그 유예기간 중에 있는 사람 ⑦ ｢아동복지법｣ 제17조 위반에 따른 같은 법 제71조제1항의 죄, ｢성폭력범죄의 처벌 등에 관한 특례법｣ 제2조에 따른 성폭력범죄 또는 ｢아동 · 청소년의 성보호에 관한 법률｣ 제2조제2호에 따른 아동 · 청소년대상 성범죄를 범하여 형 또는 치료감호를 선고받고 그 형 또는 치료감호의 전부 또는 일부의 집행이 종료되거나 집행이 유예 · 면제된 날부터 10년이 지나지 아니한 사람 ⑧ 아이돌보미 자격정지 ⑨ 아이돌보미 자격취소
활동가능지역
활동가능시간	□ 정기적 < 요일 시 ~ 시 (총 시간) >					□ 언제든지
활동희망장소	① 이용자 가정 ② 돌보미 가정 ③ 육아정보나눔터 ④ 모두 가능
활동참여경로	□ 관련신문 □ 인터넷 □ 주변권유 □ 기타 ( )
컴퓨터 활용능력	상( ), 중( ), 하( )			차량소지여부		있음( ) 없음( )
※ 제출서류 - 아이돌보미 신청서 및 자기소개서, 개인정보 활용 동의서 - 주민등록등본 1부 - 아이돌보미 양성교육 수료증 사본(재활동 또는 미활동 돌보미) 1부 - 관련자격증 사본 각1부(보육교사, 유아교사, 초·중등교사, 의료인) - 경력증명서(해당자에 한함) 1부
위와 같이 아이돌보미 활동 연계 신청서를 제출합니다. 신청일 2020년 월 일 신청인 (서명 또는 인)

아이돌보미 자기소개서

자녀양육 경험	자녀양육 경험 등을 토대로 작성해 주세요.
지원동기	아이돌보미 활동을 신청하게 된 계기에 대해 작성해 주세요.
본인의 장ㆍ단점	본인의 장·단점이 아이돌보미 활동에 어떻게 적용되는지 작성해 주세요.
합격 및 포부	아이돌보미 합격 후 활동에 대한 기대감 및 자신감을 작성해 주세요.
관련업무 경력

지원자 :                  (서명)

동해시건강가정다문화가족지원센터 직원채용을 위한

개인정보 수집‧이용 및 제3자 제공 동의서

동해시건강가정다문화가족지원센터 직원채용을 위해 아래와 같이 개인정보를 수집‧이용 및 제3자 제공하고자 합니다.

내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주십시오.

■ 개인정보 수집‧이용 내역

수집‧이용 항목	수집ㆍ이용 목적	보유기간
성명,생년월일,성별,주소,출생지,이메일,병역사항, 자택전화, 휴대폰, 학력사항, 경력사항,자격어학 사항	채용절차 진행, 경력ㆍ자격 확인	｢채용공정화에 관한 법률｣에 따라 채용 종료후 180일까지

※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

그러나 동의를 거부할 경우 원활한 채용심사를 할 수 없어 채용에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?    □ 동의함    □ 동의하지 않음

■ 개인정보 3자 제공 내역

제공받는 자	제공목적	제공 항목	보유기간
동해시, 4대보험 해당기관	채용절차 진행	성명, 생년월일, 연락처	｢채용공정화에 관한 법률｣에 따라 채용 종료후 180일까지

※ 위의 개인정보 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

그러나 동의를 거부할 경우 원활한 채용심사를 할 수 없어 채용에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 제3자에게 제공하는데 동의하십니까?  □ 동의함    □ 동의하지 않음

년    월    일

본인    성명                  (서명 또는 인)

동해시장 귀중