센터명	대구달성군건강가정‧다문화가족지원센터	등록 No.

이 름			생년월일	(만 세)
연 락 처	(휴대폰, 필수) (자택)
거 주 지 주 소					□양육경험 있다 □양육경험 없다
활동수당 수령계좌	① 은행명 : ② 계좌번호 : ③ 예금주(본인):
취업취약 계층 유형 (중복체크가능)	① 장애인 (등급____) ② 저소득층 ③ 여성가장 (배우자 없거나, 배우자가 장애 등으로 근로능력이 없는 경우) ④ 고용센터, 지방자치단체 등에 구직을 신청한 날로부터 6개월 이상 실업상태인 자 ⑤한부모가족지원법에 의한 보호대상자 ⑥ 북한이탈주민 ⑦결혼이주자 ⑧해당사항없음
자격증 소지 (*자격증 제출 시 인정)	□ 보육교사 자격증 ( 급) □ 유치원정교사 자격증 ( 급) □ 초등학교 정교사 □ 장애아관련 자격증 □ 간호사 자격증
아이돌봄 관련 활동경험 이력사항 (*경력증명서 제출 시 인정)	기 간	활 동 사 항			기 관 명
	년 월 ~ 년 월
	년 월 ~ 년 월
결격여부 확 인	아래의 ①~⑨ 번 중 1가지 이상에 해당하는 사항이 있는지 체크 □ 예 (해당사항이 있습니다) □아니오 (해당사항이 없습니다) ①미성년자·피성년후견인·피한정후견인 ②정신질환자 ③마약·대마 또는 향정신성의약품 중독자 ④파산선고를 받고 복권되지 아니한 사람 ⑤금고 이상의 실형을 선고받고 그 집행이 종료(집행이 종료된 것으로 보는 경우를 포함한다)되거나 집행이 면제된 날부터 3년이 경과되지 아니한 사람 ⑥금고 이상의 형의 집행유예를 선고받고 그 유예기간 중에 있는 사람 ⑦ ｢아동복지법｣ 제17조 위반에 따른 같은 법 제71조제1항의 죄, ｢성폭력범죄의 처벌 등에 관한 특례법｣ 제2조에 따른 성폭력범죄 또는 ｢아동·청소년의 성보호에 관한 법률｣ 제2조제2호에 따른 아동․청소년대상 성범죄를 범하여 형 또는 치료감호를 선고받고 그 형 또는 치료감호의 전부 또는 일부의 집행이 종료되거나 집행이 유예·면제된 날부터 10년이 지나지 아니한 사람 ⑧아이돌보미 자격정지 ⑨아이돌보미 자격취소
다음 해당사항에 √ 해 주십시오.
활동참여경로	□ 관련 기사 및 신문 □ 인터넷(홈페이지 등) □ 홍보물(현수막, 안내문 등) □ 기존 활동 돌보미 추천 ( ) □ 기타 ( )
활동가능지역	□다사 □서재 □세천 □화원 □옥포 □논공 □현풍 □유가 □구지 ※ 실제로 활동 가능한 지역만 체크! (중복체크 가능) 기입 내용이 거짓일 경우 채용이 취소될 수 있습니다.
활동가능시간	□평일 : ___요일 ~ ___요일 ___시 ~ ___시 □평일 (월~토) 언제든지 □주말 : ___요일 ~ ___요일 ___시 ~ ___시 □ 주 52시간 내 언제든지 ※ 실제로 활동 가능한 시간만 기입! (중복체크 가능) 기입 내용이 거짓일 경우 채용이 취소될 수 있습니다.
위와 같이 아이돌보미 활동 연계 신청서를 제출합니다. 신청일 년 월 일 신청인 (서명 또는 인)

(2021년)아이돌봄 신청서

이   력   서

성 명	한 글		생년월일
	한 자		전화번호
현 거주지 주소
학 력 사 항
년 월 일		내 용			비 고
경 력 사 항
년 월 일		내 용			비 고
자격 및 면허사항 (자격 증비 서류 없을 시, 기재한 내용을 인정하지 않음)
취 득 일 자		자격 및 면허 이름			비 고

자기 소개서

이    름

생년월일

모집분야

아이돌보미

자기소개&

아이돌보미

지원 동기

현재

하고 있는 일

(ex. 경제활동, 자원봉사, 자격취득 및 여가시간 활용 등)

나의 강점․약점

강점

약점

이용자 가정의

민원 대처 방법

Q. 서비스 제공범위 외의 활동(가사활동, 차량을 이용한 등·하원 요청 등)을 요구할 경우 어떻게 대처하시겠습니까?

Q. 활동 중 사고가 발생할 경우 어떻게 대처하시겠습니까?

Q. 근로기준법에 의해 4시간 이상 근로 시 30분 이상 8시간 이상 근로 시 1시간 이상 휴게시간을 제공받아야 합니다. 만약, 이용자 가정에서 휴게시간을 제공하지 않을 경우 어떻게 대처하시겠습니까?

돌보미가 되어야 하는 이유 및

앞으로의 포부

컴퓨터 활용능력

(O표시)

구분	상	중	하
인터넷활용	관련 자격증 소지 ( )	인터넷 검색, 사이트 활용 가능 ( )	인터넷 검색가능 ( )
문서 작업	관련 자격증 소지 ( )	문서작성 가능 ( )	한글 타자 가능 ( )

개인정보 제공 ‧ 활용 동의서

□ 수집 및 이용 목적

․ 개인 식별 및 활동에 따른 이력관리

□ 수집항목

․ 개인식별정보 : 성명, 성별, 생년월일, 주소, 연락처, 활동이력, 계좌번호

․ 사회적 정보 : 학력, 가족정보, 자격 및 이력사항

․ 직업안정법상 정보 : 주민번호, 고용보험가입이력사항, 고용안정정보(워크넷) 구직등록 및 조회

□ 보유 ․ 이용기간

․ 문서관리 : 개인정보 처리방침에 명시 된 보관기관 경과 후 파기

․ 통합업무관리시스템 등록, 관리 : 준 영구

□ 제공받는 자

․ 달성군건강가정·다문화가족지원센터, 여성가족부, 지자체, 한국건강가정진흥원, 대구광역             시 아이돌보미 교육기관

□ 동의거부권리

․ 위 개인정보 제공․활용 동의를 거부할 수 있으며 다만 동의를 거부할 경우 아이돌보미

활동에 불이익이 있을 수 있습니다.

본인은 「개인정보 제공 ․ 활용 동의서」의 내용을 명확히 이해하였으며,

아이돌보미 활동을 위해 위의 개인정보를 수집 ․ 이용 하는 것에 동의합니다.

년        월        일

이름 :               (서명)

달성군건강가정·다문화가족지원센터 귀중

※ 반드시 자필 서명 후 제출

불합격자의 개인정보는 채용전형 종료 후 지체 없이 파기합니다.

채용서류 반환청구서(필요시 제출)
접수번호		접수일자
청구인(성명)
주소
반환장소
반환청구서류
「채용절차의 공정화에 관한 법률」 제11조 및 같은 법 시행령 제2조 및 제4조에 따라 위와 같이 채용서류의 반환을 청구합니다. 년 월 일
청구인		(서명 또는 인)
달성군건강가정‧다문화가족지원센터장 귀하
공지사항
1. 「채용절차의 공정화에 관한 법률 시행령」 제2조제1항에 따라 신청인이 채용서류의 반환을 요청하면 해당 사업장은 14일 이내에 반환요구서류를 발송하도록 하고 있습니다. 2. 「채용절차의 공정화에 관한 법률 시행령」 제2조제2항에 따라 반환요구서류는 특수취급우편물을 통해서 전달 받거나, 사업장으로부터 직접 전달받을 수 있습니다. 3. 「채용절차의 공정화에 관한 법률」 제11조제5항 및 같은 법 시행령 제5조제2항에 따라 채용서류의 반환에 드는 비용을 청구인이 부담할 수 있습니다.