글로벌 주인공! 주도적 인재 양성을 위한 공부지원 지원신청서

접수번호	*기재하지 마세요	공부희망	□ 국어 □ 영어 □ 수학

1. 일반사항

이 름			성 별			남 / 여	사 진 (3*4cm)
생년월일	(예시. 2011.04.22.)		나 이			세
연락처 1	(관계: )		연락처 2			(관계: )
집 주 소	(우편번호: )
이메일주소
학교/학년	학교 학년 반
세대구분	□ 한부모세대(□모자 □부자) □ 부모자녀세대 □ 시설아동 □ 조손세대 □ 가정위탁세대 □ 기타
가족사항	관계	성명		나이	직장 / 학교 및 학년			동거여부

2. 재능사항

학업 성취도	일시	학업성취사항(시험명, 등급(점수), 복수기록 가능) ※예비중학교 1학년은 초등학교 6학년 생활기록부 참고※			기타
	2023.03.	전국연합학력평가 언어, 외국어 영역 2등급
	2023.04.	2023년도 1,2학기 평균 교과별 성취도 등급
장래희망			롤모델 (멘토)
본인은 본 지원서를 사실에 입각하여 작성하였으며, 이주배경 청소년의 성장기회 격차해소 지원사업에 신청합니다. 년 월 일 신청인 성명: (서명 또는 인) 작성인 성명: (서명 또는 인) 신청인과의 관계: