센터명	용인시가족센터	등록 No.

[신규]아 이 돌 보 미 지 원 서

이 름			생년월일
연 락 처	(휴대폰, 필수) (비상연락처)
거 주 지 주 소	* 거주지의 읍면동만 표기( 읍/ 면/ 동)				□양육경험: 년 □ 양육경험 없음
취업 취약 유형 (중복체크가능)	① 국민기초수급권자 ② 차상위 계층 ③ 저소득층(최저생계비 150% 이하) ④ 6개월 이상 장기실업자 ⑤ 여성가장 ⑥ 고령자(만 55세 이상) ⑦ 장애인(등급 : ) ⑧ 북한이탈주민 ⑨ 결혼이주자 ⑩ 해당사항없음
양성교육 발급기관	① 강남대학교 평생교육원 ② 경기도북부 보육교육원 ③ 고양보육교사 교육원 ④ 대림대학교 평생교육원 ⑤ 부천여성인력 개발센터 ⑥ 성남YMCA ⑦ 기타
자격증 소지(해당자만)	보육교사 자격증 ( ) 간호사 자격증 ( ) 유치원정교사 자격증 ( ) 장애아관련 자격증 ( ) 초·중등학교 정교사 ( ) 기타 ( )
아이돌봄 관련 활동경험 이력사항	기 간	활 동 사 항				기관명
	년 월 ~ 년 월
	년 월 ~ 년 월
결격여부 확 인	○ 다음에 해당하는 사항이 있는지 체크 (□ 예, □ 아니오) ① 미성년자･피성년후견인･피한정후견인 ② 정신질환자 ③ 마약･대마 또는 향정신성의약품 중독자 ④ 파산선고를 받고 복권되지 아니한 사람 ⑤ 금고 이상의 실형을 선고받고 그 집행이 종료(집행이 종료된 것으로 보는 경우를 포함한다)되거나 집행이 면제된 날부터 3년이 경과되지 아니한 사람 ⑥ 금고 이상의 형의 집행유예를 선고받고 그 유예기간 중에 있는 사람 ⑦ ｢아동복지법｣ 제17조 위반에 따른 같은 법 제71조제1항의 죄, ｢성폭력범죄의 처벌 등에 관한 특례법｣ 제2조에 따른 성폭력범죄 또는 ｢아동･청소년의 성보호에 관한 법률｣ 제2조제2호에 따른 아동･청소년대상 성범죄를 범하여 형 또는 치료감호를 선고받고 그 형 또는 치료감호의 전부 또는 일부의 집행이 종료되거나 집행이 유예･면제된 날부터 10년이 지나지 아니한 사람 ⑦-2. ｢아동복지법｣ 제3조제7호의2에 따른 아동학대관련범죄로 금고 이상의 실형을 선고받고 그 집행이 종료되거나 집행이 면제된 날부터 20년이 지나지 아니한 사람, ⑦-3. 아동복지법｣ 제3조제7호의2에 따른 아동학대관련범죄로 금고 이상의 형의 집행유예를 선고받고 그 집행유예가 확정된 날부터 20년이 지나지 아니한 사람, ⑦-4. 아동복지법｣ 제3조제7호의2에 따른 아동학대관련범죄로 벌금형이 확정된 날부터 10년이 지나지 아니한 사람, ⑧ 아이돌보미 자격정지 ⑨ 아이돌보미 자격취소
활동가능지역	□ 전 지역 가능 □남사면 □모현읍 □백암면 □양지면 □원삼면 □이동읍 □포곡읍 □고림동 □김량장동 □역북동 □구갈동 □동백동 □고매동 □공세동 □농서동 □서천동 □영덕동 □지곡동 □하갈동 □고기동 □동천동 □신봉동 □성복동 □상현동 □풍덕천동
활동가능시간	□ 언제든지 □ 정기적 (주중 회, 시 ~ 시, 주말, 요일 시 ~ 시 등)
영아전담활동 (3개월~36개월)	□ 가능 □ 불가능
컴퓨터 활용	□ 상(컴퓨터 관련 작업 능숙) □ 중(사이트 검색, 일지작성 가능) □ 하(컴퓨터 사용 전혀 못함)
활동참여경로	□ 관련신문 □ 인터넷 □ 주변권유 □ 홍보물 □ 기타 ( )
아이돌보미 지원 동기(특기/강점 등)
제출서류 : [총2부] 지원서 1부 / 개인정보동의서 1부.
위와 같이 용인시 아이 돌봄 활동 연계를 위한 아이돌보미 지원서를 제출합니다. 신청일 년 월 일 신청인 (서명 또는 인)

개인정보 수집 및 이용 동의서

용인시건강가정센터(이하“센터”)는 23기 아이돌보미 지원자(이하“지원자”)의 개인정보를 중요시하며“개인정보보호법”을 준수합니다. 센터는 개인정보보호법에 따라 지원자가 제공하는 개인정보가 어떠한 목적으로 이용되는지 알려드리고 정보수집·이용에 대한 동의를 받고 있습니다. 지원자는 아래 ‘가’,‘나’,‘다’,‘라’항목의 동의를 거부할 수 있으며 동의하지 않는 경우 채용심사에서 제외되는 불이익을 받을 수 있음을 알려드립니다.

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다. 민감정보

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수집하는 개인정보 항목	건강, 지문
개인정보의 수집 이용 목적	채용 적합여부 판단목적 / 근로계약 체결시에는 인사관리의 목적 / 근태 및 출입관리의 목적
개인정보의 보유 및 이용기간	입사지원서 제출일로부터 만 3년 / 근로계약 체결시에는 퇴직 후 만 10년
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라. 개인정보의 제3자 제공

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2024년     월     일

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