광주서구 다문화가족 장보기 지원사업

“어서와, 양동시장은 처음이지?”신청서

기본사항

결혼이민자

성      명

접수번호

생년월일

출신국가

연 락 처

입국연도

주    소

자 녀 수

□ 1명 □ 2명 □ 3명 □ 4명 이상 □기타(    )

국적취득

□ 취득    □ 미취득

소득기준

(건강보험료 산정기준)

□국민기초생활수급자    □건강보험납입금액(             원)

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■ 개인정보 수집·이용 내역

개인정보의 수집 및 이용 목적	<어서와, 양동시장은 처음이지?> 접수, 선정, 관리
개인정보의 보유 및 이용 기간	사업종료일로부터 5년 (회계서류 보존)
수집하는 기본 개인정보 항목	성명, 생년월일, 출신국가, 연락처, 주소 등
확인서류	주민등록등본, 출입국사실증명서, 건강보험료 납부확인서
위 항목의 개인정보 수집･이용에 동의하십니까? □ 예 □ 아니오

년   월   일

신청인 :                (서명 또는 인)

광주서구가족센터장귀하

※ 제출서류

신청서 1부

2. 주민등록등본 1부

3. 출입국사실증명서 1부(해당자만 제출)

4. 건강보험료 납부확인서 1부

※ 모든 서류는 결혼이민자 본인 기준으로 발급

※ 24년 12월 기준 발급