[붙임 1]

아이돌보미 근로 신청서

접수번호

이 름				성 별	여( ) 남( )				칼 라 사 진 (3.5× 4.5cm) 6개월 이내
생년월일				최종학력
연 락 처	(휴대폰)						*본인연락처
	(비상연락망)						*본인외연락처
주 소						□ 양육경험: 년 □ 양육경험 없다
활동수당 수령계좌	①은행명: ②계좌번호: ③예금주:
자녀양육경험	□ 3명 이상 □ 2명 □ 1명 □ 없음
가점사항(체크)	□ 국가유공자법에 따른 ‘취업지원 대상자’ 에 해당함 □ 해당하지 않음
자격증 소지	□ 아이돌보미 양성교육 수료증 □ 보육교사 자격증 □ 유치원 정교사 자격증 □ 초등학교 정교사 □ 간호사 자격증 □ 기타 아래 법에 따른 자격증( )
	※ 「영유아보육법」 제21조제2항에 따른 보육교사 자격, 「유아교육법」 제22조제2항에 따른 교사의 자격, 「초·중등교육법」 제21조제2항에 따른 교사의 자격, 「의료법」 제2조제1항에 따른 의료인의 자격
활동경험 이력사항 (보육시설,아동관련 이력사항)	기 간		활 동 사 항
	년 월 ~ 년 월
	년 월 ~ 년 월
	년 월 ~ 년 월		년 월 ~ 년 월
	년 월 ~ 년 월
결격여부 확 인	○ 다음에 해당하는 사항이 있는지 체크 (예, 아니오) 미성년자·피성년후견인·피한정후견인, 정신질환자, 마약·대마 또는 향정신성의약품중독자, 파산자로서 복권되지 아니한 자, 금고 이상의 실형을 선고받고 그 집행이 종료(집행이 종료된 것으로 보는 경우를 포함한다)되거나 집행이 면제된 날부터 3년이 경과되지 아니한 자, 금고 이상의 형의 집행유예 선고를 받고 그 유예기간 중에 있는 자,돌보미 활동 중지 중이거나, 자격취소 된 자: 아이돌봄 지원법 제6조의 결격자
아이돌봄서비스 연계에 대한 동의	○ 진주시 아이돌봄지원사업의 원활한 운영을 위해 아래의 돌봄아동 및 연계 기준에 따른 아이돌봄서비스 연계에 동의합니다. (□ 예, □ 아니오) ① 돌봄아동연령: 생후 3개월 이상 ~ 12세 이하 ② 연계기준: 월요일부터 토요일, 1일 8시간 이내, 1주 40시간 이내 연계를 원칙으로 하되, 이용자가 신청한 서비스의 일정표에 따름(부득이한 경우 주 12시간 범위 내 연장·휴일·야간 활동 수행) ※ 휴일: 주휴일, 근로자의날, 「관공서의 공휴일에 관한 규정」에 따른 공휴일 / ※ 야간: 오후 10시~오전 6시
정부재정지원 일자리사업 중복 참여 여부	□ 해당없음 □ 참여중	실업급여 중복 수급 여부						□ 해당없음 □ 수급중

위와 같이 아이돌보미 근로 신청서를 제출합니다.

신청일        2024년   월     일

신청인                        (인)

[붙임 2]

자기소개서

※ 자세히 작성 바랍니다.

이 름	(서명)	생년월일
자기소개
지원동기 및 앞으로의 활동 포부
양육경험 및 아이돌봄 관련 활동경험 상세 기재
특기 및 강점	※ 기타 아이돌봄과 연관있는 자격증 기재 가능(예: 산모신생아건강관리사 등), 자격증 사본 첨부

[붙임 3]

사전조사서

이 름	(서명)	생년월일
돌봄활동 아동 연령	□ 3개월 ~ 12개월 □가능 □불가능(사유: ) □ 12개월 ~ 24개월 □가능 □불가능(사유: ) □ 24개월 ~ 36개월 □가능 □불가능(사유: ) □ 4~6세 □가능 □불가능(사유: ) □ 7~12세 □가능 □불가능(사유: )
돌봄활동 요일 및 시간	□ 요일 및 시간 관계없이 모두 활동 가능 □ □ 06시 ~ 09시 □가능 □불가능(사유: ) □ 16시 ~ 20시 □가능 □불가능(사유: ) □ 10시 ~ 15시 □가능 □불가능(사유: ) □ 주말 및 야간 □가능 □불가능(사유: )
돌봄활동지역 (중복체크가능)	□ 전 지역 □ 가호동 □ 천정동 □ 성북동 □ 중앙동 □ 충무공동 □ 초장동, 하대동 □ 신안동 □ 평거동 □ 판문동 □ 이현동 □ 상봉동 □ 상평동, 상대동 □ 금산면 □ 정촌면 □ 내동면 □ 문산읍 □ 그 외 면지역
자차 소유 여부	□ 자차 있음 □ 자차 없음
운전 가능 여부	□ 운전 할 수 있음 □ 운전 할 수 없음
건강상태	※ 본인의 건강 정도를 체크 하세요. □ 3개월 ~ 12세 전 연령 돌봄이 가능한 정도 □ 24개월 ~ 12세 돌봄이 가능한 정도 □ 36개월 ~ 12세 돌봄이 가능한 정도 □ 8세 ~ 12세 돌봄이 가능한 정도
	※ 시술, 수술 등 치료 경험이 있는 경우 해당 부위를 모두 체크 하세요. □ 허리(디스크 등) □ 어깨 □ 손목 □ 무릎 □ 해당없음
애완동물 있는 가정 활동 가능 여부	□ 가능 □ 불가능(사유: )
PC · 앱 활용능력	※ 돌봄활동 시 활동일지 작성, 일시연계서비스 수락 등을 위해 모바일앱 사용이 필요하며, 매년 법정의무교육(아동학대신고의무자교육 외 6개 교육) 수강 시 온라인교육 활용
	내 용		가능		불가능
	공인인증서 사용, 회원가입, 이메일 사용, 인터넷 검색		□		□
	핸드폰으로 앱 설치 및 사용		□		□

[붙임 4]

개인정보 수집·이용 및 제공 동의서

1. 개인정보 수집·이용에 대한 동의

수집하는 개인정보 항목	성명, 전화번호, 주민등록번호, 주소, 가족관계사항, 경력, 자격증 보유 현황, 계좌정보 등 신청서 내용 및 채용에 필요한 제출 서류 일체
개인정보의 수집 및 이용목적	아이돌보미 선발 및 관리, 결격사유 확인, 인사노무관리, 기타 아이돌봄지원사업 수행에 필요한 경우
개인정보의 보유 및 이용기간	목적 달성 시까지
※ 귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 동의가 없을 시 참여자 선발 진행 및 근로계약 체결이 거부될 수 있습니다.

상기 내용을 충분히 확인하였으며, 개인정보 수집 및 이용에 동의하시겠습니까?

동의함 □   동의하지 않음 □         2024년   월     일  성명 :            (서명)

2. 고유식별정보 수집·이용에 대한 동의

수집 항목	주민등록번호, 운전면허번호, 자격번호 등
고유식별정보의 수집 및 이용목적	아이돌보미 선발 및 관리, 결격사유 확인, 인사노무관리, 기타 아이돌봄지원사업 수행에 필요한 경우
고유식별정보의 보유 및 이용기간	목적 달성 시까지
※ 귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 동의가 없을 시 참여자 선발 진행 및 근로계약 체결이 거부될 수 있습니다.

상기 내용을 충분히 확인하였으며, 고유식별정보 수집 및 이용에 동의하시겠습니까?

동의함 □   동의하지 않음 □         2024년   월     일  성명 :            (서명)

3. 서비스제공기관의 개인정보 제3자 제공 동의

개인정보를 제공받는 자	여성가족부, 관할 경찰서장, 국세청, 4대보험공단, 보험사, 아이돌봄 광역지원센터, 아이돌봄 중앙지원센터, 아이돌보미 교육기관 등
개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용 목적	아이돌보미 선발 및 관리, 결격사유 확인, 인사노무관리, 기타 아이돌봄지원사업 수행에 필요한 경우
제공하는 개인정보의 항목	성명, 주민등록번호, 주소, 근로계약내용, 급여내역, 계좌정보 등
개인정보를 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용기간	근로계약이 종료되는 날까지
※ 귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 동의가 없을 시 참여자 선발 진행 및 근로계약 체결이 거부될 수 있습니다.

상기 내용을 충분히 확인하였으며, 개인정보 제 3자 제공에 동의하시겠습니까?

동의함 □   동의하지 않음 □         2024년   월   일  성명 :            (서명)

진주시장 귀하

[붙임 5]

범죄경력 조회 동의서
대상자	성명	(한 글)		(자국어)
		(한 자)		(영 문)
	생년월일		외국인인 경우: 국적과 여권번호 또는 외국인등록번호
	주소
	전화번호	자택: 휴대전화:
본인은 진주시청 아이돌봄지원사업 아이돌보미로 취업자(취업예정자)로서, 「아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률」 제56조 제2항 및 같은 법 시행령 제25조에 따른 성범죄경력 조회에 동의합니다. 년 월 일 동의자 (인) 경찰서장 귀하
※ 대상자가 외국인인 경우 한글과 자국어ㆍ영문의 성명, 국적과 함께 여권번호 또는 외국인등록번호를 적습니다
210㎜×297㎜(보존용지(2종) 70g/㎡)