계양구가족센터
↑센터명
수신자
(경유)
제 목	온가족보듬사업 상담 의뢰

귀 기관의 무궁한 발전을 기원합니다.

2. 우리 기관 서비스 대상자에 대한 심리상담 의뢰서를 붙임과 같이 송부하오니 참고하여 주시기 바랍니다.

성명	생년월일	연락처	요청내용
홍길동	1234.56.78	010-1111-1111	심리상담 요청

붙임  상담 의뢰서 1부.  끝.

온가족보듬사업 상담 의뢰서

의뢰일자						2025년 월 일
의뢰기관			담당자
담당자연락처
내담자 인적사항	이름		생년월일
	나이	만 세	결혼상태		미혼/기혼/별거/이혼/재혼/기타( )
	연락처		주소
의뢰 사유	ex: 가족관계 및 개인생활사, 주 호소문제 등
소견
특이사항	ex: 상담시 주의사항 및 내담자가 예민한 영역 등
상담 종료 후 유선 회신	□ 희망함			□ 희망하지 않음
추가 붙임서류	ex: 이전 상담 소견서, 인테이크지 등 *없을 경우 해당없음 표기

이메일 주소 gy-family@hanmail.net