(붙임1)

고향나들이 지원사업 지원신청서 ※ 본 신청서에 작성하는 내용이 사실과 다름이 확인될 경우, 지원이 철회될 수 있습니다.
Ⅰ. 기본사항
1. 신청인 (결혼이민자)		성 명	(한글)성 : 이름: (영문)surname : given name :					생년월일 (외국인등록번호)
		전화번호 :			핸드폰 :					이메일 :
		한국 주소 : □□□ - □□□
		친정주소 :
		친정 전화번호 :
2. 배우자 (한국인배우자)		성 명	(한글) (영문)					생년월일
		전화번호 :			핸드폰 :					이메일 :
3. 자녀		성 명	(한글)			생년월일 :						나이 : 만 세
		성 명	(한글)			생년월일 :						나이 : 만 세
		성 명	(한글)			생년월일 :						나이 : 만 세
		성 명	(한글)			생년월일 :						나이 : 만 세
총 신청인원 위와 같이 총( )명을 신청합니다.
Ⅱ. 세부사항
1. 체류		입국일 : 년 월(한국체류 총 개월)						한국입국 후 친정방문횟수 : 회
2. 소득		건강보험 월 납입액 : 원						총 부양가족수 : 명
		건강보험증 종류 □ 직장, □ 지역
		기초생활수급권자 여부 □ 예, □ 아니오
위와 같이 신청합니다. 2025년 월 일 신 청 인 (서명 또는 인) 배 우 자 (서명 또는 인) 진안군가족센터장 귀하
※ 구비서류	1.지원신청서 1부								2.결혼이민자의 자기소개서 1부
	3.개인정보 수집·이용 및 제공동의서 1부								4.주민등록등본 1부(결혼이민자 기재)
	5.최근 3개월 건강보험료 납부 확인서 1부(맞벌이가정 각 1부) (2024.11.01. ~ 2025.01.31.)								6.출입국사실확인서 1부(2009년 이후) (국적취득전․후 출입국사실확인서 각 1부)
	7.외국인등록 사실증명 1부
※ 추가서류 (해당자)	기초생활수급자, 한부모 가정, 봉사활동확인서, 표창경력자 증빙서류 부모․부부교육, 인권교육 이수자 수료증 첨부

뒷면

【 기 재 요 령 】

1. Ⅰ-1의 신청인은 결혼이민자를 말합니다. 국적 취득 전일 경우 외국인등록번호를, 국적 취득 후일 경우 주민등록번호를 기재합니다. 주소는 주민등록등본상의 실거주지를, 친정주소는 방문할 친정집의 주소와 전화번호를 기재합니다. 영문 성명은 여권상의 철자를 그대로 기재하되, 여권이 없을 경우 여권 신청 시 사용할 영문 이름으로 기재합니다. 나이는 모두 ‘만’나이로 기재합니다.

2. Ⅰ-2의 배우자는 한국인배우자를 말합니다. 결혼이민자와 아동만 신청하는 경우, 한국인배우자란은 비워두시고, 이를 증빙할 서류를 따로 첨부해주시기 바랍니다.

3. Ⅱ-1 체류의 입국일은 본인이 한국에 입국한 년․월을 적습니다. Ⅱ-1의 한국입국 후 친정방문 횟수가 없으신 분은 0회로 기재하시면 됩니다.

4. Ⅱ-2 소득 중 건강보험 월납입액은 최근 3개월(2024.11.01. ~ 2025.01.31.) 납입액 중 평균 납입액(총납입액÷납부개월수)을 기재합니다. 총 부양가족수는 한국에서 함께 거주하고 있는 가족의 수를 기재합니다.

(붙임2)

	자 기 소 개 서		(*결혼이민자 작성)
성 명 :		연 락 처 :
한국주소 :
친정주소 :
1. 친정방문을 꼭 해야 하는 이유와 그동안 친정에 방문하지 못한 이유를 적어주세요. 2. 한국에서 결혼해 살면서 가장 행복했던 일과 살면서 어려웠던 점은 무엇이었는지 적어주세요. 3. 기타 꼭 하고 싶은말

(붙임3)

개인정보 수집･이용 및 제공동의서

□ 진안군가족센터 고향나들이 지원사업 이용에 대한 동의(선택)

개인정보 항목	다문화가족 고향나들이 지원사업
	신청자정보	성명, 생년월일, 주소, 연락처, 이메일, 출신국, 입국일, 한국체류기간, 건강보험 월 소득액, 기초수급 여부, 한부모가족 여부
	가족정보	가족관계, 성명, 생년월일, 주소, 연락처, 이메일
	확인 서류	주민등록등본(결혼이민자가 등본 상 기재), 건강보험증, 건강보험 납부 확인서, 기초생활수급자 증명서, 한부모가족 증명서, 출입국사실 확인서, 외국인등록 사실증명
	위 항목의 개인정보 수집･이용에 동의하십니까? □ 예 □ 아니오

※ 위의 개인정보 수집·이용에 동의하지 않을 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 해당 서비스의 제공에 제한을 받을 수 있습니다.

□ 민감정보 수집･이용 내역

제공하는 항목	지원대상 가정 정보	가점 대상자 여부
	제출서류 (해당자에 한함)	기초생활수급자, 한부모가족 증빙서류
	가족정보	가점 대상자 여부
	위 항목의 민간정보 수집･이용에 동의하십니까? □ 예 □ 아니오
수집·이용 목적	① 센터 이용에 대한 우선순위 제공 기준 적용 ② 각종 서비스 안내 및 제공
보유 및 이용기간	(문서관리) 해당서비스 지원기간 ※ 서비스 종료 후 개인정보 처리방침에 명시된 문서보관기간 경과 후 파기 (가족지원통합서비스시스템 관리,가족실적관리시스템) 준영구(사회복지사업법 제6조의2 등에 의거)

※ 위의 민감정보 처리에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 원활한 센터의 서비스 이용에 제한을 받을 수 있습니다.

□ 개인정보 제3자 제공 내역

제공받는 기관	여성가족부, 지방자치단체, 한국건강가정진흥원,
제공 목적	① 개인식별 및 서비스 이력관리 ② 서비스 이용에 따른 전화만족도 조사 ※ 만족도 조사기관에 제공하는 정보는 성명, 출신국, 연락처에 한함 ③ 가족센터 관리 - 실적관리 및 홍보, 관할지역 센터지원 ④ 가족센터 서비스 제공
보유 및 이용기간	(문서관리) 해당서비스 지원기간 ※ 서비스 종료 후 개인정보 처리방침에 명시된 문서보관기간 경과 후 파기 (가족지원통합서비스시스템 관리,가족실적관리시스템) 준영구(사회복지사업법 제6조의2 등에 의거)

※ 위의 개인정보 제3자 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 해당 서비스의 제공에 제한을 받을 수 있습니다.

2025년    월    일

본  인         성명               (서명 또는 인)

배우자         성명               (서명 또는 인)

진안군가족센터 귀하