회원등록 및 프로그램 신청서

※ 한 가족 당 1회 신청하실 수 있습니다. 아래 신청서 항목을 모두 작성해주세요~

한글성명		성별		□ 남 ⏨ 여
생년월일		휴대폰
주소
가입경로
동거가족사항 (*위에 작성한 본인을 제외하고 동거가족을 관계부터 작성해주세요)
관계	성명	성별	생년월일		동거여부

프로그램명	신청 표시
평등한 가족 문화 캠페인	√

※ 공모전에 출품한 영상을 센터 홍보(홈페이지, 보도자료, 홍보물 등)에 활용하는 것이 동의하십니까?: □ 예 / □ 아니요

※ 위의 내용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 공모전 참여가 불가합니다.

위와 같이 프로그램 또는 서비스를 신청합니다.

2022.   .

신청인 :         (서명)

구미시가족센터장

(이어서 뒷면을 확인해주세요.)

서식 3	개인정보 수집･이용 및 제공 동의서

구미시가족센터 이용 서비스와 관련하여 아래와 같이 개인정보를 수집·이용 및 제3자에게 제공하고자 합니다.

내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주십시오.

□ 개인정보 수집·이용 내역

수집·이용 목적	① 가족에 대한 서비스 정보제공 ② 건강가정ㆍ다문화가족지원센터의 각종 서비스 안내 및 제공 ③ 서비스 이용자의 개인식별 및 이력관리
보유 및 이용기간	(문서관리) 해당서비스 지원기간 ※ 서비스 종료 후 개인정보 처리방침에 명시된 문서보관기간 경과 후 파기 (가족지원통합서비스시스템 관리) 준영구(사회복지사업법 제6조의2 등에 의거)

○ 센터 이용에 대한 동의(필수)

개인정보 항목	프로그램 신청 및 과거 서비스 이용 정보
	신청자 정보	성명, 생년월일, 주소, 연락처, 이메일, 직업, 주거형태, 기초수급여부, 가족 내 어려움, 가입경로
	가족정보	가족관계, 성명, 생년월일, 직업, 동거여부
	위 항목의 개인정보 수집ㆍ이용에 동의하십니까? □ 예 □ 아니오

※ 위의 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 서비스 이용이 불가합니다.

□ 개인정보 제3자 제공 내역

제공받는 기관	여성가족부, 지방자치단체, 한국건강가정진흥원, 가족센터, 다문화가족지원센터, 건강가정지원센터, 새일센터, 슈퍼바이저단, 만족도 조사기관
제공 목적	① 개인식별 및 서비스 이력관리 ② 서비스 이용에 따른 전화만족도 조사 ※ 만족도 조사기관에 제공하는 정보는 성명, 출신국, 연락처에 한함 ③ 건강가정ㆍ다문화가족지원센터 관리 - 실적관리 및 홍보, 관할지역 센터지원 ④ 다문화가족지원센터 서비스 제공
보유 및 이용기간	(문서관리) 해당서비스 지원기간 ※ 서비스 종료 후 개인정보 처리방침에 명시된 문서보관기간 경과 후 파기 (가족지원통합서비스시스템 관리) 준영구(사회복지사업법 제6조의2 등에 의거)

○ 센터 이용에 대한 동의(필수)

제공하는 항목	프로그램 신청 및 과거 서비스 이용 정보, 서비스 이용에 따른 이력정보
	신청자 정보	성명, 생년월일, 주소, 연락처, 이메일, 직업, 주거형태, 기초수급여부, 가족 내 어려움, 가입경로
	가족정보	가족관계, 성명, 생년월일, 직업, 동거여부
	위 항목의 개인정보 제3자 제공에 동의하십니까? □ 예 □ 아니오

※ 위의 개인정보 제3자 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 서비스 이용이 불가합니다.

2022년    월     일

본인     성명            (서명 또는 인)

(만 14세미만 아동인 경우)  법정대리인   성명             (서명 또는 인)

* 법정대리인과 본인과의 관계 :

* 법정대리인 전화번호 :

구미시가족센터 귀하

구미시가족센터

2022년 『평등한 가족문화 캠페인』 참가 신청서 (공모전)

작품주제
작품내용
제출서류	① 회원등록 및 프로그램 신청서(개인정보제공동의서 포함) ② 평등한 가족문화 캠페인 참가 신청서 ③ 제출 동영상 또는 사진 원본
제출방법	기관메일(gumifamilylove@naver.com) 송부
캠페인 참여 SNS 링크	□ 인스타그램	□ 유튜브	□ 페이스북	□ 블로그	□ 카카오스토리
	링크주소
필수 해시태그 확인 후 업로드하였습니다. 올린 게시물은 6개월간 삭제하지 않겠습니다. 캠페인에 제출한 영상은 센터 홍보에 활용될 수 있습니다. ☑ 위 내용을 모두 확인했습니다. 신청자 : (인)