실 습 신 청 서

￮ 실습기관:

1. 실습생 인적사항

이름		생년월일
소 속		학과/ 전공			학년/ 학기
현주소
전화번호	집: 휴대폰:
E-Mail

2. 실습 의뢰내용

실습 부서
실습 분야
실습 내용
실습 기간

* 상기 내용으로 귀 기관에 실습신청을 의뢰하며 실습생 프로파일을 동봉합니다.

신청인(학생명)  :                   인

실습지도교수    :                   인

학과장/대학원장 :                   인

실습생 프로파일

1. 인적사항

(사진)	실습생명		성 별		생년월일
	소속	대학교(원) 전공 학년(학기)
	주소
	전화번호	집: 핸드폰:
	E-mail

2. 이수 전공과목

교과목명	이수 완료	현재 이수	교과목명	이수완료	현재 이수	교과목명	이수완료	현재이수
사회복지개론			인간행동과 사회환경			사회복지실천론
사회복지실천기술론			지역사회복지론			사회복지정책론
사회복지행정론			사회복지법제론			사회복지조사론
사회복지자료분석론			프로그램개발과평가			가족복지론
아동복지론			청소년복지론			노인복지론
여성복지론			장애인복지론			정신건강론
정신보건사회복지론			의료사회복지론			학교사회복지론
산업복지론			자원봉사론			사회문제론
사회복지발달사			사회보장론			교정복지론
사회복지윤리와철학			사회복지지도감독론			사회복지현장실습

3. 경력

구분 (취업, 실습, 봉사)	기관	기간	내용

4. 사회복지를 전공하게 된 동기

5. 실습 기관 선택 이유

6. 실습을 통해서 성취하고자 하는 목표

자 기 소 개 서
	자유양식
20 년 월 일 작성자 : (인)

개인정보 수집 동의서

군산시가족센터 사회복지현장실습생과 관련하여 본인으로부터 취득한 다음 신용정보는 신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률 제23조의 규정에 따라 타인에게 제공·활용 시 본인의 동의를 얻어야 하는 정보입니다. 본인이 군산시가족센터 실습생 모집과 관련하여 제출한 정보를 군산시가족센터 사회복지현장실습과 관련해서만 이용하는데 동의합니다.

1. 개인정보의 수집·이용 목적

- 군산시가족센터 실습생 모집과 관련한 개인정보로 인력선발을 위한 각종 통계 및 지원자 관리차원에서 수집

2. 수집·이용하려는 개인정보의 항목

- 지원 단계에서는 성명, 생년월일, 주소, 전화번호, 이메일, 병역, 장애인, 가족, 학력, 신체, 자격 및 경력사항 등

3. 개인정보의 보유 및 이용기간

- 보유 및 이용기간 : 준영구

- 보유근거 : “개인정보보호법” 등 관련법령 및 규정에 의함

4. 개인정보 제공자는 해당 개인정보 수집 및 이용 동의에 거부할 권리가 있습니다.

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5. 동의 여부

동의함	동의하지 않음

20   년    월    일

서 약 자             성       명 :                   (서명)

생 년 월 일 :         년     월    일

군산시가족센터장 귀하