[별지 제1호 서식]

결혼이민여성 모국방문 지원 신청서
Ⅰ. 기본사항
1. 신청자 (결혼이민자)	성 명	(한글): (영문):	생년월일 (외국인등록번호)
	전화번호		휴대폰번호
	주소
2. 배우자 (한국인배우자)	성 명		생년월일
	전화번호		휴대폰번호
3. 자 녀	성 명		생년월일
	성 명		생년월일
	성 명		생년월일
총 신청인원 : 위와 같이 총 ( )명을 신청합니다.
Ⅱ. 기본조건사항(결혼이민자)
1. 입 국 일	년 월 일
2. 결 혼	결혼일자 : 년 월 일 ※혼인신고일 기준
3. 수혜여부	최근 3년 이내 지자체 및 유사기관에서 실시하는 모국지원 방문 사업 수혜 여부 : □ Yes □ No
4. 생활정도	□ 기초생활수급자( ) □차상위계층( ) □ 기타( )
5. 방문방법	부부동반 모국방문 가능 여부 : □ Yes □ No □ 기타( )
6.최근모국방문일	최근모국방문일 : 년 월
□ 사업관련 각종 사고 등에 대해서는 본인들이 책임을 질 것을 확약합니다. 2023 년 월 일 신청자(결혼이민자): (서명) 한국인배우자: (서명) ※ 붙임 : 모국방문 계획서 영덕군수 귀하
※ 구비서류	1. 결혼이민자 신분증 / 주민등록 등초본 1부(주소변동사항포함) 2. 혼인관계증명서 1부 /가족관계증명서 1부 / 저소득가정 증명서(해당자에한함) 3. 건강보험료 산정내역서 또는 근로소득원천징수영수증 1부. 4. 최초 한국 입국일이 포함된 여성결혼이민자의 출입국확인증명서 1부 (단, 여성결혼이민자가 국적취득자인 경우 취득 전과 취득 후의 출입국확인증명서 각 1부

[별지 제2호 서식]

결혼이민여성 모국방문 계획서

1. 모국방문 동반자 인적사항

구분	관계	성명(한글)	여권,비자 소유여부		비고
			여권	비자
1	신청자(결혼이민자)
2	남편
3	자녀
4	자녀
5	자녀

2. 모국 국가에 관한 사항

□ 모국 국가명 :

□ 모국 방문지(친정) 주소 :

□ 모국 방문지 긴급연락처 :

3. 희망 출국/입국년월

구 분	한국 → 모국	구 분	모국 → 한국
내 용	○ 출국희망년월 : 년 월	내 용	○ 출국희망년월 : 년 월

위와 같이 모국을 방문할 계획입니다.

2023년    월    일

신청인(결혼여성이민자) :               (인)

한국인배우자 :               (인)

영덕군수 귀하

[별지 제3호 서식]

결혼이민여성 모국방문 사업완료서
성 명	(부인) (남편)	전화번호
한국주소
모 국 명
방문인원	부부( 명), 자녀( 명), 기타( 명) 총인원( )명
방문일자	○ 한국출국일 : 2023 년 월 일		○ 한국입국일 : 2023 년 월 일
1. 모국방문 시 힘들었던 점과 좋았던 점 2. 모국방문 사업과 관련하여 바라는 사항 또는 건의할 사항

[별지 제4호 서식]

결혼이민여성 모국방문 지원사업 청구서
신 청 인 인적사항	성 명					전화번호
	주 소
	방문국가명
방문일자	출국일자: 년 월 일				입국일자: 년 월 일
방문인원	부부( 명), 자녀( 명), 기타( 명) 총인원( )명
지 원 금 청 구 액	금 원(금 원)
지원금수령계좌번호	예금주			금융기관명
	계좌번호
상기 내용이 사실과 틀림없음을 확인하고, 기재내용이 허위일 경우 지원금 회수 등 불이익을 감수하겠으며, 위와 같이 결혼이민여성 모국방문 지원사업 지원금을 청구합니다. 2023년 월 일 청구인 : (인) 영덕군수 귀하 * 첨 부 1. 모국방문 사진(모국 친정가족 함께 찍은 사진) 2부. 2. 여권사본 각 1부.
확인자 : 읍·면 담당자 직: 성명: (인) 2023 년 월 일 읍․면장 (직인)

[별지 제5호 서식]

서    약    서

1. 사 업 명 : 2023년 결혼이민여성 모국방문 지원사업

2. 청구금액 : 금          원(금         원)

결혼이민여성 모국방문 지원사업으로 사업비를 지원받음에 있어 본인이

실제 모국방문을 하지 않을 경우에는 지원 받은 모든 사업비를 반납하며 이에 따른 일체 모든 책임은 본인에게 있음을 서약합니다.

2023 년    월    일

서약자(결혼이민자)  주 소 :

성 명 :                 □

영덕군수 귀하

개인정보 제공 및 이용, 초상권 사용에 관한 동의서

본인은 영덕군이 다음과 같이 개인정보를 수집ㆍ이용, 제공,

조회하는데 동의합니다.

1. 개인정보 수집ㆍ이용 목적

- 신청인 본인확인, 신청자격 및 선정관련 사항 사실여부 확인, 홍보,

고국방문 지원 신청 및 지원 사실 신고 등 관계기관 행정처리

2. 수집하려는 개인정보의 항목

- 개인식별 정보(성명, 주민등록번호, 외국인등록번호)

- 개인정보 (주소, 연락처, 가족사항, 소득 및 거주상황)

- 사진

3. 개인정보의 보유 및 이용기간

- 보유기간의 경과, 개인정보 처리목적 달성 등 개인정보 불 필요시에는

정보를 파기함

※ 신청인은 동의를 거부할 권리가 있습니다. 다만, 동의를 거부할 경우

모국방문 지원 대상 선정이 불가능할 수 있음을 알려드립니다.

2023년      월       일

동의자(본  인) 1                 (서명)

동의자(배우자) 2                 (서명)

영 덕 군 수  귀하