대상자 추천서
추천기관 (추 천 인)		담당자 (전화번호)
추천 대상자		서비스 유형	□ 가족역량강화지원사업 (위기상황 : ) ※ 위기상황이 있는 경우 작성
가구유형	□ 기준 중위소득 100% 이하 가구 □ 다자녀 가구(자녀 3명 이상) □ 한부모 가구 □ 맞벌이 가구 □ 그 외( )
서비스 신청경로	□ 기관내부의뢰 □ 타 건가센터 □ 고용･복지기관 □ 행정기관 □ 교육 관련기관 □ 보건의료관련기관 □ 주변인 소개 □ 홍보물 통해 직접 □ 기타( )
아동학대징후 발견사항 (필요시)	□ 가정폭력 또는 아동학대 신고가정 □ 아동학대(신체학대, 방임 등) 의심징후 발견 □ 기타( )
추천사유
위 가정을 가족역량강화지원사업 대상가정으로 추천합니다. 년 월 일 추천기관(추천인) : (서명 또는 인) 대구남구건강가정・다문화가족지원센터장 귀하
첨부서류	서비스 이용신청서 1부. 개인정보 수집·이용 동의서 1부. 종합정보기록지 1부. 기타 첨부서류 있을 시 기재

서비스 이용 신청서
접수번호						접수일자
서비스신청인인적사항	신청인	성 명				성별
		연 락 처
		주 소
		생년월일				직업
	가족사항	관계	성명		생년월일(연령)	직업	비 고 ※ 해당 시 기재
					( 세)
					( 세)
					( 세)
					( 세)
신청사유
서비스 신청경로				□ 기관내부의뢰 □ 타건가센터 □ 행정기관 □ 고용 ･ 복지기관 □ 교육관련기관 □ 보건의료관련기관 □ 주변인 소개 □ 홍보물 통해 직접 □ 기타( )
본인은 가족역량강화지원사업 서비스 이용을 신청합니다. 년 월 일 신청인(대리인) : (서명 또는 인) 대구남구건강가정・다문화가족지원센터장 귀하

종합정보 기록지
등록번호									담당자
등록기준		⏨ 신규 ⏨ 기존							작성일			년 월 일
정보제공자		⏨ 본인 ⏨ 가족( 여동생 ) ⏨ 기타( )
성 명									성 별					⏨ 남 ⏨ 여
생년월일									전화번호
주 소
가족사항		관계	성명		연령	결혼 상태	동거 여부		학력		직업		건강상태			장애명		질병명
													□건강 □장애 □질병
													□건강 □장애 □질병
													□건강 □장애 □질병
													□건강 □장애 □질병
													□건강 □장애 □질병
가구유형		□ 모자가구 □ 부자가구 □ 미혼모부자가구 □ 조손가구 □ 일반가구 □ 기타( )
수급유형		□ 중위소득 100% 이하 □ 교육급여(중위 50% 이하) □ 주거급여(중위 43% 이하) □ 의료급여(중위 40% 이하) □ 생계급여(중위 30% 이하) □ 기타( )
주거 형태	환경	□ 월세(보증금 500만원 /월세 54만원 ) □ 전세(보증금 : ) □ 자가 □ 영구임대 □ 무상임대 □ 기타( )
	난방	□ 기름 □ 도시가스 □ LP가스 □ 전기 □ 기타( )
경제상황		가계 소득		□ 월 평균 ( ) 만원 정도				부채		□ 약 ( ) 만원					총재산		( )만원
		소득원		□ 연금 □ 공공부조 □ 저축 □ 가족지원 □ 근로수입(주소득원 : ) □ 기타 ( )

가 계 도					생태도
가구주의 근로능력 및 여건*	문해 능력	□ 유 □ 무	근로 활동 장애 요인	□ 1. 노령(65세이상) □ 2. 신체/정신건강악화(특정질환이 있는 경우) □ 3. 대인관계의 어려움 □ 7. 근로능력, (취업)기술부족 □ 4. (창업희망시)자금부족 □ 8. 일자리정보부족 □ 5. 부채/채무 □ 9. 기타( ) □ 6. 가족구성원의 보육/장애/간병 등 돌봄부담
	직업력	□ 근로활동경험전무 □ 무직+경력단절기간 3년 이상 □ 무직+경력단절기간 3년 이내 □ 근로활동중 (사회적일자리/자활근로/희망근로 등) ▢ 근로활동중(일반업체+비정규직) □ 근로활동중(일반업체+정규직) ▢ 기타( )
도움요청 내용
종합 의견

2018년 가족역량강화지원사업