안양시 홈페이지 모니터단 지원신청서
성 명		생년월일		성별
주 소
휴대전화		E-mail		직업
SNS주소	(블로그, 트위터, 페이스북 등 사용 중인 SNS 주소 기입, 사용하는 SNS가 없다면 ‘해당 없음’으로 기입)
모니터단 위촉 여부	(위촉 경험이 있는 경우 활동 기간 기입)

1. 모니터단 지원동기

2. 활동계획

※ 자유롭게 기술하되 A4용지 2장 이내의 분량으로 작성해 주시고 이미지 파일 등을 활용할 수 있습니다.

위와 같이 안양시 홈페이지 모니터 선발과 관련하여 상기 기재내용은 사실과 다름이 없음을 확인합니다.

년      월      일

신청인 :           (서명)

< 개인정보 수집 및 이용 동의서 >

안양시는 개인정보 보호법 제15조 및 제18조, 제22조에 의거 귀하의 개인정보를 아래와 같이 수집․이용하고자 합니다.

1. 개인정보의 수집·이용 목적 : 홈페이지 모니터단 운영

2. 수집하려는 개인정보의 항목

❍ 필수항목 : 성명, 생년월일, 성별, 주소,

❍ 선택항목 : 휴대전화, E-mail, 직업, SNS주소

3. 개인정보의 보유 및 이용기간 : 1년 3개월(‘22. 10월 ~ ’23. 12월)

4. 동의거부 권리 및 거부할 경우의 불이익

❍ 귀하께서는 위 사항에 대하여 동의를 거부할 권리가 있으며, 거부 시에는 모니터단 신청접수가 제한될 수 있습니다.

▣ 위와 같이 개인정보를 수집․이용하는데 동의하십니까?

필수항목	동의함	□	동의하지 않음	□
선택항목	동의함	□	동의하지 않음	□

▣ 안양시의 시정홍보를 위하여 귀하의 개인정보를 이용하는데 동의하십니까?

동의 거부 시 시정홍보 자료가 전달되지 않습니다.(선택)

동의함	SMS(문자)	이메일	주소(우편)	동의하지 않음	□
	□	□	□

본인은 상기 내용과 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의합니다.

년        월        일

신청인                    (서명)

안양시장 귀하