민원서류 발급신청서

신청일	20 년 월 일			※접수번호	(접수일: )
※발급일				※발급번호	(발급자: )
신청인	성 명
	주 소
	생년월일
	연 락 처
	재직기간	2017.1.1.~ 2018.6.30.(정확히 기재) / 주 40일 근무 등 명시
신청내용	신청서류	직원용	• 경력증명서( ) • 재직증명서( )			기타	•근로소득원천징수영수증( ) •기타확인서( ) (체크 후 정확한 확인서명 작성) ( )
		강사(확인서)	(프로그램명) 기재
		기타용도
	신청매수	부
	용 도
수령방법	□ 직접방문수령 (20 년 월 일 수령예정) □ 메일 및 팩스수령 (메일주소 또는 팩스번호 기재) □ 대리인수령 (대리인수령시에는 수령위임장을 지참) □ 우편수령 (민원서류발송에 따른 반송우표를 동봉하셔서 신청)
위 민원서류의 발급을 신청하며, 이에 따른 개인정보 수집 및 이용 동의서를 제출합니다. 신청인 (인) 부천시건강가정지원센터장 귀하
※ 신청서작성방법 1) 신청인의 신청내용(인적사항, 재직기간)을 정확히 기록해주십시오. 2) ※표시는 발급자가 기록하는 내용으로 표기하시 마십시오. 3) 발급은 2~3일정도 소요됩니다.(급하게 신청할 경우 이점 유의바랍니다.!)

개인정보 수집 및 이용 동의서

본 기관은 개인정보 보호법 제 15조에 명기된 관련 법률 상의 개인정보처리자가 준수하여야 할 개인정보보호규정을 준수하며, 관련법령에 의거하여 이용자 권익보호에 최선을 다하고 있습니다.

□ 개인정보 수집 항목

○ 인적사항 : 성명, 주소, 생년월일, 주소, 연락처, 전자우편 및 이용자정보에 명기된 항목

○ 민원서류 발급신청서에 명기된 항목

□ 개인정보 수집 및 이용 목적

귀하의 소중한 개인정보를 아래와 같은 목적으로 수집 및 이용하고 있습니다.

○ 민원서류 발급 시 본인 확인

○ 민원서류 발급신청에 다른 서류 발급

□ 개인정보 보유 및 이용기간

○ 상기 내용은 개인정보 보호법을 근거로 작성 하였습니다.

○ 상기 개인정보의 이용목적이 소멸된 경우에도 민원서류 발급관리 등 이용목적이 분명한 경우는 개인정보를 보유할 수 있음을 안내하여 드립니다.

□ 개인정보 수집 및 이용에 관한 동의

“개인정보 보호법”에 명기된 관련 법률에 의거, 개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까?

□ 동의함      □ 동의하지 않음

□ 개인정보의 목적 외 이용 또는 제3자 제공에 관한 동의

○ 제공받는자 : 여성가족부, 한국건강가정진흥원, 경기도건강가정지원센터 등 본 센터에서 연계되는 협력    기관이나 법인

○ 제공받는 자의 이용 목적 : 민원서류 발급에 따른 관리

○ 수집 항목 : 성명, 주소, 생년월일, 주소, 전자우편

○ 제공받는 자의 보유 □ 이용 기간 : 준영구

※목적 외 이용 및 제3자 제공에 동의하십니까?            □ 동의함      □ 동의하지 않음

※ 상기 내용은 본 기관에서 민원서류 발급 업무를 실시하는데 필요한 최소한의 정보에 해당하며 그 내용에 관하여 동의하지 않을 수 있으나, 그 경우 원활한 지원이 어려울 수 있음을 알려드립니다.

※ 아울러 본 동의서는 민원서류 발급 목적 외에는 사용하지 않을 것을 약속드리며 철저히 비밀로 관리하여 타인에게 공개하거나 유출하지 않을 것임을 알려드립니다.

20      년      월      일

이름 :             (서명)

부천시건강가정지원센터 귀하

[발급안내]

본인 확인 및 안전한 발급을 위해 민원서류 발급신청서, 개인정보 수집□이용 동의서를 작성합니다.

발급신청서 신청인란, 개인정보 수집□이용 동의서 이름란 항목을 기재하여

본인 서명 후(스캔 가능) 기관 이메일로 신청합니다.

(이메일 : bcfsc@naver.com)

민원서류 발급은 신청일로부터 2~3일정도 소용됩니다.

기타 문의사항은 아래로 전화주시기 바랍니다.

[문의처]

부천시건강가정지원센터 032)326-4212