센터명	군산시건강가정지원센터	등록 No.

아이돌보미 활동 신청서

이    름

주민등록번호

-

연 락 처

(휴대폰, 필수)                                  (자택)

주    소

(도로명)

□ 양육경험 :   년

□ 양육경험 없다

수당 계좌

은행명 :                ② 계좌번호 :                         * 예금주가 본인이어야 함

취업취약유형

(중복체크가능)

① 국민기초수급권자 ② 차상위 계층, ③저소득층(최저생계비 150% 이하)  ④ 6개월 이상 장기실업자

⑤ 여성가장 ⑥고령자(만 55세 이상) ⑦장애인(등급 :    ) ⑧북한이탈주민  ⑨결혼이주자  ⑩해당사항없음

자격증 소지(해당자만)

보육교사 자격증 (    )          간호사 자격증 (    )           유치원정교사 자격증 (    )

장애아관련 자격증 (    )        초등학교 정교사 (    )         기타 (                    )

아이돌봄 관련
활동경험

이력사항

기  간

활 동 사 항

기관명

년  월  ~    년  월

년  월  ~    년  월

년  월  ~    년  월

년  월  ~    년  월

결격여부

확    인

○ 다음에 해당하는 사항이 있는지 체크 (예, 아니오)

① 미성년자･피성년후견인･피한정후견인 ② 정신질환자 ③ 마약･대마 또는 향정신성의약품 중독자 ④ 파산선고를 받고 복권되지 아니한 사람 ⑤ 금고 이상의 실형을 선고받고 그 집행이 종료(집행이 종료된 것으로 보는 경우를 포함한다)되거나 집행이 면제된 날부터 3년이 경과되지 아니한 사람 ⑥ 금고 이상의 형의 집행유예를 선고받고 그 유예기간 중에 있는 사람 ⑦ ｢아동복지법｣ 제17조 위반에 따른 같은 법 제71조제1항의 죄, ｢성폭력범죄의 처벌 등에 관한 특례법｣ 제2조에 따른 성폭력범죄 또는 ｢아동･청소년의 성보호에 관한 법률｣ 제2조제2호에 따른 아동･청소년대상 성범죄를 범하여 형 또는 치료감호를 선고받고 그 형 또는 치료감호의 전부 또는 일부의 집행이 종료되거나 집행이 유예･면제된 날부터 10년이 지나지 아니한 사람 ⑦-2. ｢아동복지법｣ 제3조제7호의2에 따른 아동학대관련범죄로 금고 이상의 실형을 선고받고 그 집행이 종료되거나 집행이 면제된 날부터 20년이 지나지 아니한 사람, ⑦-3. 아동복지법｣ 제3조제7호의2에 따른 아동학대관련범죄로 금고 이상의 형의 집행유예를 선고받고 그 집행유예가 확정된 날부터 20년이 지나지 아니한 사람, ⑦-4. 아동복지법｣ 제3조제7호의2에 따른 아동학대관련범죄로 벌금형이 확정된 날부터 10년이 지나지 아니한 사람, ⑧ 아이돌보미 자격정지 ⑨ 아이돌보미 자격취소

활동희망지역

□수송,미장동 □나운,미룡동 □산북,소룡동  □조촌,경암동 □ 기타 면단위지역

활동희망

서비스

□시간제돌봄(*16시-20시 필수활동)  □영아종일제돌봄(9시-18시)  □상시가능

활동신청사유

□ 생계유지 □ 취미활동 □ 소수입활동 □기타 (                  )

활동참여경로

□ 관련 신문  □ 인터넷  □ 주변권유   □ 홍보물  □ 기타 (        )

개인차량

소지유무

□ 유   □ 무

겸직여부

□ 유   □ 무

아이돌보미에 대한 기타사항

▶ 아이돌보미 지원동기(아이돌보미를 왜 하고 싶은지 구체적으로 기입)

▶ 업무 수행 시 본인의 장‧단점

▶ 양육 시에 가장 중요하다고 생각되는 것

▶ 컴퓨터활용능력

구분	상	중	하
인터넷활용
워드작업

서류 : 주민등록등본 1부/ 취업취약계층 증빙서류(해당자)/ 자격증사본 1부(해당자)/ 경력증명서 1부(해당자)

위와 같이 아이돌봄 활동 연계를 위한 등록 신청서를 제출합니다.

신청일         년         월        일

신청인                   (서명 또는 인)

군산시건강가정지원센터장 귀하