응 시 원 서
지원분야	: 언어발달지도사	※접수번호:
센 터 명	: 횡성군건강가정다문화가족지원센터

사진부착 (3×4㎝, 이미지 파일)		인적사항	성명	한 글		생년월일		성별
한 자
현 주 소
출 생 지		병역사항	필, 면제, 미필
e-Mail		(면제사유)
자택전화		휴 대 폰
학력사항	학 교 명	재 학 기 간	전 공	수학구분
			졸업/재학/수료/중퇴
			졸업/재학/수료/중퇴
			졸업/재학/수료/중퇴
경력사항	기 관 명	근 무 기 간	근무부서	담당업무	퇴직사유
자 격 ․ 어학	자 격	어 학
자격명	취득일자	발급기관	어학시험명	점 수	취득일자
우대사항	자격명	취득일자	발급기관	자격명	취득일자	발급기관
수상내역	수 상 명	내 용	수상일자	기 관
위 기재 사항은 사실과 틀림이 없습니다. 20 년 월 일 작성자 : (서명)

자 기 소 개 서

※ 특별한 양식 없이 응모자가 자유롭게 기술(1매 이내)

20   .    .     .

작 성 자 :              (서명)

개인정보이용동의서

채용분야	언어발달지도사
수집내역	응시자의 개인정보 등
이용용도	공고문의 채용 결격사유 여부 확인 및 자격요건 검증
보존기간	「공공기록물 관리에 관한 법률」 및 타 법률에서 정한 기간 (준영구 보존 / 채용관련 일체 서류)
본인은 위 채용부문 응시자로서 시험에 필요한 경력, 자격, 면허, 그 밖의 기타 제출서류 등의 진위 여부 및 신원조회(조사) 등의 확인을 위하여 채용권자가 본인의 개인정보 수집․이용․보관하는 것에 동의합니다. 20 년 월 일 동의자 성 명 : (서명 또는 인) 주민등록번호 : 주 소 : 연 락 처 : 횡성군건강가정다문화가족지원센터장 귀하

■ 아동 ․ 청소년의 성보호에 관한 법률 시행규칙 [별지 제10호의2서식] <신설 2018. 3. 21.>
성범죄 경력 및 아동학대관련범죄 전력 조회 동의서
대상자	성 명(외국인의 경우 영문으로 작성)
	주민등록번호(외국인의 경우 외국인등록번호/국적)
	연락처(휴대전화 등)
본인은 횡성군건강가정다문화가족지원센터의 취업자 등으로서 「아동․청소년의 성보호에 관한 법률」제56조 및 같은 법 시행령 제25조에 따른 성범죄경력 조회와 횡성군건강가정다문화가족지원센터의 취업(예정)자 또는 노무 제공(예정)자로서「아동복지법」제29조의3 및 같은 법 시행령 제26조의5에 따른 아동학대관련범죄 전력 조회에 동의합니다.
2021 년 월 일
동의자		(서명 또는 인)
횡성경찰서장 귀하
유의사항
개인정보 수집항목 : 성명, 주민등록번호(오국인의 경우 외국인등록번호 및 국적) 개인정보 제공 거부에 따른 제한사항 : 귀하는 개인정보 제공 동의를 거부할 권리가 있으나, 동의 거부 시에는 취업에 제한을 받을 수 있습니다. 개인정보의 수집 ․ 이용 목적 : 수집된 개인정보는 성범죄 경력 조회 신청, 아동학대관련범죄 전력 조회 신청 등을 위하여 사용됩니다. 동의자가 2인 이상일 경우에는 뒤쪽에 일괄하여 작성할 수 있습니다.

■ 노인복지법 시행규칙 [별지 제20호의20서식] <개정 2019. 7. 5.>
노인학대관련범죄 경력 조회 동의서
대상자	성 명(외국인의 경우 영문으로 작성)
	주민등록번호(외국인의 경우 외국인등록번호/국적)
	연락처(휴대전화 등)
본인은 횡성군건강가정다문화가족지원센터의 취업(예정)자 또는 사실상 노무 제공(예정)자로서, 「노인복지법」제39조의17 및 같은 법 시행령 제20조의9에 따른 노인학대관련범죄 경력 조회에 동의합니다.
2021 년 월 일
동의자		(서명 또는 인)
횡성경찰서장 귀하
유의사항
1. 개인정보 수집항목 : 성명, 주민등록번호(외국인의 경우 외국인등록번호 및 국적, 외국인등록번호가 없는 경우 생년월일 및 여권번호) 2. 개인정보 제공 거부에 따른 제한사항 : 개인정보 제공 동의를 거부할 권리를 거부하는 경우에는 취업에 제한을 받을 수 있습니다. 3. 개인정보의 수집 ․ 이용 목적 : 수집된 개인정보는 노인학대관련범죄 전력 조회 요청 등을 위하여 사용됩니다. 4. 동의자가 2인 이상일 경우에는 뒤쪽에 일괄하여 작성할 수 있습니다.