센터명	대구달성군건강가정‧다문화가족지원센터	등록 No.	2019 -

(2019년)아이돌봄 활동연계 신청서

이 름			주민등록번호	-
연 락 처	(휴대폰, 필수) (자택)
거 주 지 주 소					□양육경험 : 년 □양육경험 없다
활동수당 수령계좌	① 은행명 : ② 계좌번호 : ③ 예금주(본인):
취업취약 계층 유형 (중복체크가능)	□ 국민기초수급권자 □차상위 계층 □저소득층(최저생계비 150% 이하) □ 6개월 이상 장기실업자 □여성가장 □고령자(만 55세 이상) □장애인(등급: ) □북한이탈주민 □결혼이주자 □해당사항없음
자격증 소지 (해당자만)	□보육교사 자격증 □간호사 자격증 □유치원정교사 자격증 □장애아관련 자격증 □초등학교 정교사
아이돌봄 관련 활동경험 이력사항	기간	활동사항			기관명
	년 월 ~ 년 월
	년 월 ~ 년 월
	년 월 ~ 년 월
	년 월 ~ 년 월
결격여부 확 인	아래의 ①~⑨ 번 중 1가지 이상에 해당하는 사항이 있는지 체크 □ 예 (해당사항이 있습니다) □아니오 (해당사항이 없습니다) ①미성년자·피성년후견인·피한정후견인 ②정신질환자 ③마약·대마 또는 향정신성의약품 중독자 ④파산선고를 받고 복권되지 아니한 사람 ⑤금고 이상의 실형을 선고받고 그 집행이 종료(집행이 종료된 것으로 보는 경우를 포함한다)되거나 집행이 면제된 날부터 3년이 경과되지 아니한 사람 ⑥금고 이상의 형의 집행유예를 선고받고 그 유예기간 중에 있는 사람 ⑦ ｢아동복지법｣ 제17조 위반에 따른 같은 법 제71조제1항의 죄, ｢성폭력범죄의 처벌 등에 관한 특례법｣ 제2조에 따른 성폭력범죄 또는 ｢아동·청소년의 성보호에 관한 법률｣ 제2조제2호에 따른 아동․청소년대상 성범죄를 범하여 형 또는 치료감호를 선고받고 그 형 또는 치료감호의 전부 또는 일부의 집행이 종료되거나 집행이 유예·면제된 날부터 10년이 지나지 아니한 사람 ⑧아이돌보미 자격정지 ⑨아이돌보미 자격취소
다음 해당사항에 √ 해 주십시오.
활동가능지역 (중복체크가능)	□다사 □서재 □세천 □화원 □옥포 □논공 □현풍 □유가 □구지 (중복체크 가능) ★실제로 활동 가능한 곳 만 체크할 것!
활동희망형태	□ 생계를 목적으로 한 직업형 □ 시간에 구애받지 않는 여가 및 봉사형
활동가능시기	합격 및 교육이수 후, □ 바로 활동 가능 □ 1 ~ 3개월 후 가능 □ 4개월 이상 여유 후 가능
활동가능시간	□평일(오전/오후/야간) □주말(토/일/국·공휴일) □7-9시 □ 9-16시 □9-18시 □16-20시 □ 20-22시 (중복체크 가능)
활동희망장소	□①이용자 가정 □②돌보미 가정 □③육아정보나눔터 □④ 모두 가능
서류 : 주민등록등본 1부 / 이력서 1부 / 자기소개서 1부 / 개인정보 활용 동의서 1부 / 개인정보 제3자 정보제공 동의서 1부/ 자격증사본 1부(해당자)/건강진단서 1부(B형간염 등 전염성질환 및 정신감정포함, 면접 통과 후 제출
위와 같이 아이돌보미 활동 연계 신청서를 제출합니다. 신청일 2019 년 월 일 신청인 (서명 또는 인)

이   력   서

사진 (최근3개월이내)	성 명	한 글		생년월일
		한 자		전화번호
	현주소
학 력 사 항
년 월 일		내 용				비 고
경 력 사 항
년 월 일		내 용				비 고
자격 및 면허사항
취 득 일 자		자격 및 면허 이름				비 고

자기 소개서

이    름

생년월일

모집분야

아이돌보미

자기소개

및

지원동기

현재

하고있는 일

(ex. 경제활동, 자원봉사, 자격취득 및 여가시간 활용 등)

나의 강점․약점

강점

약점

아이 양육 시 중요하다고 생각되는 점

& 앞으로의 포부

컴퓨터 활용능력

(해당하는 란에

○표시하세요)

구분	상	중	하
인터넷활용	컴퓨터관련 자격증 소지 ( )	인터넷 검색, 사이트 회원가입 및 이용가능 ( )	인터넷 검색가능&미숙 ( )
워드 작업	컴퓨터관련 자격증 소지 ( )	한글 타자로 문서작성 가능 ( )	한글 타자 가능&미숙 ( )