평창군공동육아나눔터 돌봄서비스 이용자 카드

이용

아동

일반

사항

성    명

(한글)

사진

생년월일

성  별

남  /  여

학교/학년

(아동휴대전화)

건강상태

□ 양호   □ 보통   □ 허약   □ 기타(   )

주소

(전    화)

(휴대전화)

보호자

성   명

생년월일

보호자

(귀가인솔자)*2명 이상 작성

성   명

관  계

전화번호

생년월일

이용

사항

이용공간정보

□ 나눔터명: 평창군공동육아나눔터        □ 연락처:033-333-2065

□ 주 소: 강원도 평창군 평창읍 평창중앙로 67 문화복지센터 1층

상시 돌봄 시간

□ 상시 돌봄 예정시간(        시 ~       시)

일시 돌봄 시간

□ 일시 돌봄 예정시간(        시 ~       시)

이용 요금

무료 (일부 자부담이 발생할 수 있음(간식비 등))

기타

□ 맞벌이가정 해당 유무:

□ 기타:

위 아동에 대한 평창군공동육아나눔터 돌봄서비스 이용을 신청합니다. 이용 규칙을 준수할 것을 약속하고, 공동육아나눔터 내의 모든 시설물을 아끼며 주인의식을 가지고 활동에 참여하겠습니다.

※ 사진은 즉석에서 교사가 촬영하는 것에 동의합니다.   □

※ 문자서비스(아동귀가, 공지사항 등)수신에 동의합니다. □

신청인	아 동	서명
	보호자	서명

2023년      월       일

상담자                 서명

자녀돌봄 품앗이 가입신청서

성 명					생년월일
주 소
연락처					휴대폰
이메일 주소					이메일로 품앗이 소식 수신 여부 ☐예 ☐아니오
가입자	이름		성별		만 나이	관계
자 녀	이름		성별		만 나이	학년/학교
희망 품앗이 형태 (복수응답 가능)	돌봄 (등하교지원, 일시･긴급 돌봄)	공동활동 (체험, 놀이, 취미, 독서)		나눔 (반찬, 육아･ 교육･생활용품)	소통 (육아･생활정보, 가족교육･상담)	기타	활동 주기
							□ 매일 □ 주 2~3회 □ 주 1회 □ 월 1~3회
희망 품앗이 친구	□ 가까운 지역 □ 아이들 나이 및 학습수준 □ 엄마들 성격 및 호감도
기 타
□ 위 항목의 개인정보 제3자 제공에 동의합니다.

본인은 평창군공동육아나눔터에서 실시하는 자녀돌봄 품앗이 활동을 신청합니다.

2023년     월     일

개인정보 수집･이용 및 제공 동의서

1) 수집 ･ 이용 목적

(1) 가족에 대한 서비스 정보 제공
(2) 평창군가족센터(공동육아나눔터) 기관의 각종 서비스 안내 및 제공
(3) 서비스 이용자의 개인 식별 및 서비스 이용에 따른 이력관리

2) 수집 항목

2□1) 필수정보

□ 신청자정보 : 성명, 생년월일, 주소, 연락처, 이메일

□ 가족정보 : 가족관계, 성명, 생년월일

□ 제출서류 : 맞벌이가구 확인서류(맞벌이가구 자녀돌봄시설 이용자만 해당)

3) 보유･이용 기간 :

(1) 문서 관리 : 해당서비스 지원기간동안 보관하고, 서비스 종료 후 개인정보 처리방침에 명시된 문서보관기간 경과 후 파기

(2) 가족지원통합정보시스템 관리 : 준영구

4) 개인정보 제3자 제공 동의

4)□1 제공받는자

여성가족부, 한국건강가정진흥원, 타 공동육아나눔터
위 기관에 정보를 제공하는 것에 동의하십니까?	□ 예 □ 아니오

4)□2 제공받는 자의 이용목적

(1) 개인식별 및 서비스 이력관리

(2) 서비스 이용에 따른 전화 만족도 조사

(3) 공동육아나눔터 관리
□ 실적관리 및 홍보
□ 관할지역 지원

4)□3 제공항목, 제공받는 자의 보유･이용기간

□ 2), 3)의 내용과 같음

6) 동의거부 권리

위 개인정보 수집･이용 동의를 거부할 수 있으며, 동의를 거부할 경우 공동육아나눔터 가입 및 서비스 이용이 제한될 수 있습니다.
본인은 ｢개인정보 수집･이용 동의서｣의 내용을 명확히 이해하였으며, 공동육아나눔터 이용을 위해 위의 개인정보를 수집･이용 하는 것에 동의합니다.

2023년      월      일

이름 :                  (서명)

응급처치 및 귀가 동의서

□ 아동 기본 정보

성명	(남, 여)	생년월일
주소

□ 보호자 연락처

구분	성명	관계	연락처(1)	연락처(2)	비고
1순위
2순위
3순위

□ 응급처치 절차

1. 위급상황 발생 시 가장 먼저 보호자에게 연락합니다.

3. 필요한 경우 119 구조대에 연락할 것이며, 보호자께서 정하신 의료기관으로 응급 수송할 것입니다.

보호자 지정 의료기관:

의료보험의 종류/번호:

□ 귀가 동의

위 아동의 귀가 방법을 아래와 같이 희망합니다. 동행귀가 시 보호자에게 인도하여 주십시오. 다른 사람에게 인계하거나 보호자 없이 아동이 혼자 귀가할 때에는 반드시 사전에 유선 및 무선으로 연락을 취하겠습니다.

‧ 귀가방식:  □ 자율귀가      □ 동행귀가 (동행인:                )

‧ 귀가방법:　 □ 도보          □ 센터차량       □ 대중교통(자동차)      □ 기타(           )

‧ 귀가요청시간:　　　　  　시       분

평창군공동육아나눔터에서 위의 절차에 따라 귀가 및 응급처리를 하는 것에 동의합니다.

2023년      월       일

보호자             (서명)

근 로 확 인 서

근로자 인적사항	성 명		주민등록번호
	주 소
근무 기간	년 월 ~ 현 재
근무 내용
확인 사항	‘일용직, 단기간 근로, 파트타임 잡, 아르바이트 등에 종사(주 15시간 이하의 단기간 근로 및 근로 증빙서류 제출이 곤란한 경우 등)’하거나 ‘부부 중 1인만 농업종사자로 등록하였으나 부부가 공동으로 농업에 종사하는 경우’ 또는 ‘부부 중 1인만 자영업자로 등록하였으나 부부가 공동으로 일하는 경우’에 해당
용 도	맞벌이가구 확인 (맞벌이가구 자녀돌봄 공동육아나눔터 자녀이용 신청)
위와 같이 확인합니다. 20 . . . 상 호 : 사업자 번호 : 사업장소재지 : 대 표 자 : (인)