[붙임 1] 실습신청서

실 습 신 청 서

￮ 실습기관: 서초구건강가정‧다문화가족지원센터

1. 실습생 인적사항

이 름		생년월일
소 속		학과/ 전공			학년/ 학기
현주소
전화번호	집: 휴대폰:
E-Mail

2. 실습 희망내용

실습 희망 센터	1순위 : 센터 → 2순위 : 센터 → 3순위 : 센터
실습 희망 분야
실습 희망 내용
실습 희망 기간

신청일 : 2020년      월       일

신청인 :                   (인 또는 서명)

실습생 프로파일

1. 인적사항

(사진)	실습생명		성 별		생년월일
	소 속	대학교(원) 전공 학년(학기)
	주 소
	전화번호	집: 핸드폰:
	E-mail

2. 이수 전공과목

교과목명	이수 완료	현재 이수	교과목명	이수완료	현재 이수	교과목명	이수완료	현재이수
사회복지개론			인간행동과 사회환경			사회복지실천론
사회복지실천기술론			지역사회복지론			사회복지정책론
사회복지행정론			사회복지법제론			사회복지조사론
사회복지자료분석론			프로그램개발과평가			가족복지론
아동복지론			청소년복지론			노인복지론
여성복지론			장애인복지론			정신건강론
정신보건사회복지론			의료사회복지론			학교사회복지론
산업복지론			자원봉사론			사회문제론
사회복지발달사			사회보장론			교정복지론
사회복지윤리와철학			사회복지지도감독론			사회복지현장실습

3. 경력

구분 (취업, 실습, 봉사)	기관	기간	내용

4. 사회복지를 전공하게 된 동기

5. 실습 기관 선택 이유

6. 실습을 통해서 성취하고자 하는 목표

7. 실습을 마친 후 목표달성 정도를 파악할 수 있는 기준

8. 사회복지를 실천하는데 있어 자신의 강점과 약점

1) 사회복지 지식 및 기술의 측면	2) 개인적인 특성 측면

9. 취미 및 특기

10. 실습기관, 실습지도자 및 실습지도교수에게 바라는 점

[붙임 2] 개인정보 수집‧이용동의서

서초구건강가정‧다문화가족지원센터 개인정보 수집･이용 동의서

1) 수집･이용 목적

(1) 사회복지현장실습에 대한 개인 식별 및 이력관리

(2) 건강가정‧다문화가족지원센터의 각종 서비스 안내 및 제공

2) 수집 항목

2-1) 필수항목

사회복지현장실습생
∙ 성명, 성별, 생년월일, 주소, 연락처, 이메일주소, 소속학교
∙ 제출서류: 사회복지현장실습신청서
위 항목의 정보 수집에 동의하십니까?		□예 □아니오

3) 보유･이용 기간

(1) 문서 관리 : 해당 실습기간동안 보관하고, 실습 종료 후 개인정보 처리방침에 명시된 문서보관기간 경과 후 파기

(2) 통합정보시스템 관리 : 준영구

4) 제 3자 제공에 관한 사항

(1) 제공목적: 개인식별 및 이력관리, 센터 실적관리 및 홍보

(2) 제공 받는자: 지자체(서울시, 서초구), 정부(여성가족부), 중앙관리기관(한국건강가정진흥원),

위탁법인(학교법인 대한예수교장로회 총신대학교), 유관기관(서울시건강가정지원센터)

(3) 제공항목: 위 수집항목과 상동

(4) 보유·이용기간: 위 보유·이용 기간과 상동

5) 동의거부 권리

위 개인정보 수집･이용 동의를 거부할 수 있으며, 다만 동의를 거부할 경우 서초구건강가정‧다문화가족지원센터 사회복지현장실습이 거부될 수 있습니다.

본인은 ｢개인정보 수집･이용 동의서｣의 내용을 명확히 이해하였으며, 건강가정‧다문화가족지원서비스 이용을 위해

서초구건강가정‧다문화가족지원센터가 개인정보를 수집･이용 하는 것에 동의합니다.

2020 년     월     일

이름 :               (서명)

서초구건강가정𐄁다문화가족지원센터 귀하