센터명	수영구건강가정다문화가족지원센터	연계등록번호	2021-3-
※ 서비스제공기관 담당자 기재란

	아이돌보미 활동 연계 신청서

성 명				주민등록번호	-
연락처 (휴대폰,필수)				종교
				양육경험	□ 양육경험 : 년 □ 양육경험 : 자녀 외 없음
거 주 지 주 소
활동수당 수령계좌	① 은행명 : ② 계좌번호 : * 예금주가 본인이어야 함
취업취약 계층 유형 (중복체크가능)	① 국민기초수급권자 ② 차상위 계층 ③ 저소득층(최저생계비 150% 이하) ④ 6개월 이상 장기실업자 ⑤ 여성가장 ⑥ 고령자(만 55세 이상) ⑦ 장애인(등급 : ) ⑧ 북한이탈주민 ⑨ 결혼이주자 ⑩ 해당사항 없음
자격증 소지(해당자만)	□ 보육교사 자격증(1급, 2급, 3급) □ 간호사 자격증 □ 유치원정교사 자격증(1급, 2급) □ 장애아 관련 자격증 □ 초등학교정교사 자격증 □ 중등학교정교사 자격증 □ 기타
아이돌봄 관련 활동경험 이력사항	기 간		활 동 사 항			기관명
	년 월 ~ 년 월
	년 월 ~ 년 월
	년 월 ~ 년 월
결격여부 확 인	○ 다음에 해당하는 사항이 있는지 체크 ( □ 예 □ 아니오) 1. 미성년자⋅피성년후견인⋅피한정후견인 2. 정신질환자 3. 마약⋅대마 또는 향정신성의약품 중독자 4. 파산선고를 받고 복권되지 아니한 사람 5. 금고 이상의 실형을 선고받고 그 집행이 종료(집행이 종료된 것으로 보는 경우를 포함한다)되거나 집행이 면제된 날부터 3년이 경과되지 아니한 사람 6. 금고 이상의 형의 집행유예를 선고받고 그 유예기간 중에 있는 사람 7. ｢아동복지법｣ 제17조 위반에 따른 같은 법 제71조제1항의 죄, ｢성폭력범죄의 처벌 등에 관한 특례법｣ 제2조에 따른 성폭력범죄 또는 ｢아동⋅청소년의 성보호에 관한 법률｣ 제2조제2호에 따른 아동⋅청소년 대상 성범죄를 범하여 형 또는 치료감호를 선고받고 그 형 또는 치료감호의 전부 또는 일부의 집행이 종료되거나 집행이 유예⋅면제된 날부터 10년이 지나지 아니한 사람 7의2. 「아동복지법」제3조제7호의2에 따른 아동학대 관련 범죄로 금고 이상의 실형을 선고받고 그 집행이 종료되거나 집행이 면제된 날부터 20년이 지나지 아니한 사람 7의3. 「아동복지법」제3조제7호의2에 따른 아동학대 관련 범조로 금고 이상의 형의 집행유예를 선고받고 그 집행유예가 확정된 날부터 20년이 지나지 아니한 사람 7의4. 「아동복지법」제3조제7호의2에 따른 아동학대 관련 범죄로 벌금형이 확정된 날부터 10년이 지나지 아니한 사람 8. 제32조에 따라 자격정지 중인 사람 9. 제33조에 따라 자격이 취소된 후 1년이 경과되지 아니한 사람
활동참여경로	□ 관련신문 □ 인터넷 □ 주변권유 □기타 ( )
아이돌보미 자기소개서
특기 및 강점
지원동기 및 아이돌보미에 대한 포부
※ 제출서류 - 필 수 : 활동연계신청서 1부 / 아이돌봄 활동 관련 조사 1부 - 해당자 : 관련 자격증 사본 1부 / 경력증명서 1부
위와 같이 아이돌보미 활동 연계 신청서를 제출합니다. 신청일 년 월 일 신청인 (서명 또는 인)

아이돌봄 활동 관련 조사

□ 실제로 활동 가능 한 요일에 체크해 주시기 바랍니다. (해당사항 모두 체크)

월	화	수	목	금	토	일

□ 실제로 활동이 가능한 시간대에 체크해 주시기 바랍니다. (해당사항 모두 체크)

※ 참고사항: 활동 1건당 기본 활동 시간은 2시간을 고려하여 작성해주시기 바랍니다.

06:00~ 07:00	7:00~ 9:00	9:00~ 13:00	13:00~ 15:00	15:00~ 16:00	16:00~ 17:00	17:00~ 18:00	18:00~ 19:00	19:00~ 22:00	22:00~ 06:00

□ 실제로 돌봄이 가능한 연령대에 체크해 주시기 바랍니다. (해당사항 모두 체크)

12개월 이하	13개월 ~ 24개월	25개월 ~ 36개월	4세	5세	6세	7~8세	9~12세

□ 아이돌보미 보수교육 참석여부 체크해 주시기 바랍니다.

- 보수교육일정 : 2021.9.2.(목)~17.(금) Zoom을 통한 실시간 온라인 교육

교육 참석 가능	교육 참석 불가능

※ 교육 시작 이후 교육 포기 시 교육비 환급은 불가합니다.

※ 본인은 Zoom을 이용한 실시간 온라인 교육에 참여 가능합니다.

성명 :          (인)